Artykuły branżowe

To już zawansowany poziom korzystania z grup JGP i dopasowania działalności szpitala do tego typu rozliczeń.
Załóżmy najczęstszą sytuację. Szpital podpisał kontrakt z NFZ. Warunki jak to zwykle narzucił NFZ i nie było mowy o jakichkolwiek negocjacjach. Wyjścia były dwa: brać co dają albo zrezygnować z kontraktu.
Co szpital może teraz zrobić by poprawić swój wynik finansowy?
Przede wszystkim musi mieć świadomość reguł gry i dobrze określić cel. Musi również wiedzieć jakimi środkami i narzędziami dysponuje. Ma łóżka i sale operacyjne, ma zaplecze diagnostyczno terapeutyczne, kolejki oczekujących. Ma lub powinien mieć zespół, który na bieżąco monitoruje koszty i poziom wykonania kontraktu z NFZ.

Reguły gry są proste. „Primum non nocer” to trochę za mało jak na szpital. Szpital ma leczyć, obywatele mają otrzymać pomoc, którą szpital im obiecał. Proces leczenia musi zmieścić się w administracyjnej i ekonomicznej rzeczywistości wyznaczanej przez kontrakt NFZ, zasady rozliczeń, prawo polskie i zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i organów założycielskich.
Celem dla szpitala jest dobry wynik ekonomiczny osiągany dzięki świadczeniu usług leczniczych obywatelom. Ważne jest połączenie obydwu tych elementów.
Dobry efekt ekonomiczny bez dobrego leczenia pacjentów jest niezgodny z ideą szpitala i nawet, jeśli możliwy to jedynie na krótką „metę” – pacjenci szybko zweryfikują takiego świadczeniodawcę.
Dobre leczenie przy złym wyniku ekonomicznym również jest krótkowzroczne, bo za chwilę zabraknie pieniędzy na pensje dla lekarzy i pielęgniarek, a dostawcy nie będą dostarczali niezbędnych do leczenia materiałów, leków i urządzeń.
Jeśli szpital ma odnieść długoterminowy sukces, dobry wynik ekonomiczny musi iść w parze z wysoką jakością leczenia.
Jaki jest kontekst działalności szpitala? Pieniądze z NFZ, chwilowe kredyty, zadłużenia, konkurencyjne szpitale, populacja pacjentów, zdolności menadżerskie zarządu, świadomość ekonomiczna personelu, zdolność i chęć do pracy grupowej.

Szpital wie z jaką szybkością realizuje kontrakt. Już po pierwszych 2-3 miesiącach doskonale wie czy „wyrobi” limit, czy go przekroczy, czy też na koniec kontraktu okaże się, że do limitu zabrakło jeszcze wielu tysięcy punktów. Czy wynik ekonomiczny szpitala zależy od liczby zrealizowanych punktów? Może ale nie musi!
Możemy sobie łatwo wyobrazić szpital, który na każdej wykonanej procedurze traci, bo jego koszty przewyższają zwrot z NFZ w ramach zakwalifikowanych grup JGP, czy innych rozliczeń. Sytuacja ekonomiczna takiego szpitala będzie pogarszała się z każdym leczonym pacjentem. Na drugim biegunie jest szpital, który zarabia na każdym rozliczonym z NFZ przypadku i im więcej punktów zrealizuje tym większy będzie jego zysk na koniec kontraktu.
Rzeczywistość nigdy nie jest czarno-biała i szpitale na pewnych procedurach tracą na innych zyskują. Ogólnie mają taką świadomość ale żaden nie potrafi wymienić dokładnie, które grupy JGP przynoszą im straty, a które zyski. Nie wiedząc tego nie próbują nawet wpływać na zakres przypadków przyjmowanych do szpitala.
Po wprowadzeniu JGP sterowanie strumieniem przyjmowanych pacjentów dodatkowo komplikuje się ale i może być znacznie mocniejszym narzędziem poprawiania wyniku ekonomicznego szpitala.
Oczywiście pierwsza reakcja (obronna – bo nic nie robię) jest taka, że nie można mieć wpływu na przyjęcia do szpitala, ludzie chorują jak chorują i co na to poradzić, nikomu nie wolno odmówić. Stwierdzenie jest z gruntu fałszywe. Czemu służą kolejki oczekujących – obsłudze tych, którym odmówiono, co jeśli szpitala ma zajęte wszystkie łóżka, nie ma specjalisty lub popsuło się urządzenie niezbędne do terapii. Odmowa leczenia jest zjawiskiem codziennym i nagminnym. Nic w tym złego po prostu tak jest. Przypadki ostre z zagrożeniem życia są poza dyskusją – szpital ma stanąć na głowie, a pacjent musi być właściwie obsłużony – i tak się zawsze dzieje. Niemniej przypadki „ostre” stanowią mniejszość wszystkich przypadków – pozostałe (większość) to przypadki planowe, w których stan pacjenta jest stabilny i moment przyjęcia do szpitala jedynie pośrednio wynika ze stanu pacjenta, a w głównej mierze zależy od możliwość szpitala i chęci samego pacjenta.

Zespół analizy kosztów w szpitalu powinien znać wysokość zysku na poszczególnych grupach JGP. Szpital ma wiedzieć, które grupy są opłacalne, a które nie.
Załóżmy dwa przypadki: mamy grupę HighEnd (wysokopunktową), za którą szpital dostanie 100 punktów i której koszt dla szpitala przeciętnie wynosi 80 punktów i grupę LowEnd (niskopunktową), za którą szpital dostanie 50 punktów i której koszt wynosi 30 punktów. Obie grupy przyniosą ten sam zysk: 100-80=50-30 równy 20 punktów. Dalej rozumowanie jest proste. Szpital jest w połowie trwania kontraktu i wie, że jeśli będzie kontynuował leczenie przypadków takich jak dotychczas (co miesiąc będzie wyrabiał taką samą liczbę punktów) wyjdzie daleko ponad limit i jeśli NFZ nie zapłaci za nadwykonania to całość skończy się katastrofą finansową. I odwrotnie szpitala „produkuje” za mało punktów co miesiąc i na koniec trwania kontraktu nie wykorzysta całego limitu ryzykując zmniejszenie kontraktu na następny okres. O ile grupy przynosiły zysk, nie zrealizowanie kontraktu może spowodować zmniejszenie przychodów, które nie zrównoważą wydatków i szpital zakończy kontrakt ze stratą.
Oba przypadki kończą się źle dla szpitala. Jak temu zaradzić. Jeśli realizujemy kontrakt zbyt szybko i jest ryzyko, że uderzymy o sufit limitu przed końcem kontraktu, to warto przesunąć naszą działalności z wysokopunktowanych grup typu HighEnd, które w szybkim tempie pożerają nasz kontrakt na grupy typu LowEnd, które nie mając takiego apetytu na nasze punkty przynoszą takie same dochody.

Jak sterować grupami? Grupy w dużej mierze powiązane są z diagnozami i sposobem leczenia. Na sposób leczenia mamy wpływ po przyjęciu pacjenta, nie zawsze ale czasem mamy. Na diagnozy nie mamy wpływu ale przypadki ustawiamy w kolejkach oczekujących, a tymi możemy sterować. Konieczna jest jednak do tego świadomość konsekwencji ekonomicznych u osoby decydującej o przyjęciach z list oczekujących.
Na diagnozy, jak powiedzieliśmy nie mamy wpływu ale możemy mieć wpływ na kierujących przypadki do naszego szpitala. Poza małą grupą specjalności i osób uprawnionych, pacjent trafia do szpitala z powodu skierowania przez lekarza rodzinnego, lub specjalisty z ambulatorium. Szpitale powinny stale współpracować z lekarzami kierującymi. Informować ich o przypadkach/diagnozach, które z przyjemnością i bardzo efektywnie wyleczą. JGP powoduje, że efektywne leczenie daje również dobry efekt ekonomiczny, więc nie ma tu kolizji ani niecnych knowań na niekorzyść pacjenta. Szpital może łatwo wykazać, że określone diagnozy i grupy JGP leczy szybko i efektywnie. Pacjent szybciej zdrowy lub zdrowszy trafia do domu. To jest dobre dla pacjenta, a dzięki systemowi rozliczeń JGP również dla szpitala.

Gra na nisko i wysokopunktowane grupy może być bardzo efektywna dla całej populacji.
Przyczynia się do specjalizacji szpitali, które skupiają u siebie przypadki, które najlepiej potrafią leczyć i mobilizuje je do poprawy leczenia tych przypadków, które przynoszą im straty. Przykrym ale bardzo pożądanym efektem jest ustawianie się w kolejkę przypadków, którymi żaden szpital „nie jest zainteresowany” – czytaj nie jest w stanie leczyć na tyle efektywnie by przychody przynajmniej zrównoważyły koszty. Taka sytuacja to klarowny sygnał dla NFZ, że należy podwyższyć wartość punktową grup, do których kwalifikuje się leczenie tych przypadków.

Świadomość zyskowności poszczególnych grup i sterowanie case-mixem, czyli zestawem przypadków kierowanych i przyjmowanych do szpitala jest bardzo ważnym narzędziem ekonomicznym, które może zapewnić szpitalowi sukces. Warto więc zarekomendować następujące działania:
1. Monitorowanie zyskowności grup i porównanie z wynikami innych szpitali (benchmarking). Może być pośredni np. średni czas pobytu dla grupy w naszym i innych szpitalach.
2. Monitorowanie do jakich grup trafiają przypadki z określoną diagnozą główną.
3. Odpowiedni podział i zarządzanie kolejkami oczekujących.
4. Nawiązanie trwałej współpracy z lekarzami kierującymi.
5. Zapoznanie personelu lekarskiego z zasadami „gry” i uzyskanie ich współpracy.

Autor: Marek Wesołowski