Artykuły branżowe

Niniejszy artykuł jest naszym komentarzem do komunikatu DSOZ w związku z publikacją uaktualnionej dokumentacji potrzebnej do przygotowania aplikacji grupera oraz nowego wzoru komunikatu xml - Struktura komunikatu danych dla wyznaczania grup JGP w fazie "0”.
Propozycje zmian opisane są w załączniku "Algorytm grupera JGP wersja 8”.

NFZ opublikował ostatnio propozycję rozliczeń pobytów pacjenta z tą samą grupą JGP, gdy czas pomiędzy nimi nie przekroczył 14 dni.
Problem znany od dawna i z sukcesem rozwiązany w innych państwach. Miałem możliwość zwrócić na to uwagę w telefonicznej rozmowie z autorami systemu JGP już blisko rok temu. Dostałem klarowną odpowiedź, że nie myśleli o tym!
No, ale co się odwlecze, to nie uciecze.
Zajęło 10 miesięcy ale pomyśleli i mamy.
Pytanie co mamy, po co nam to i do czego ma służyć.

Jako narzędzie do rzetelnego rozliczenia przypadków proponowane rozwiązanie nie zrobi kariery.
Wprowadzi więcej problemów i znaków zapytania niż przyniesie pieniędzy szpitalom obsługującym pacjentów przed upływem 14 dni od ich wypisania.

Co proponuje nam NFZ? Propozycja zbiega się do tego, żeby do pierwszego pobytu doliczyć dni z kolejnych pobytów i jeśli wychodzą poza limit to zapłacić za nie zgodnie ze stawką punktową dodatkowych dni dla wybranej grupy.
Proste, klarowne i czego tu się czepiać! Sumujesz, odcinasz to co ponad limit. Mnożysz razy punkt za dzień i zrobione. Diabeł jak zwykle tkwi w szczegółach. Tyle, że w tym wypadku szczegóły są wielkości słonia. Przyjrzyjmy się im.

Przyszedł pacjent z atakiem kamicy nerkowej. Poleżał 2 dni, przeszło mu i poszedł do domu.
Za tydzień przyszedł znowu poleżał 3 dni – przeszło i poszedł do domu. Minęło 10 dni znowu przyszedł na 3 dni – kamica nerkowa to paskudna choroba.
Co na to NFZ? Dotychczas sprawa był prosta przed upływem 14 dni nie dajemy ani centa i szpitale nie sprawozdawały drugiego pobytu. Ale sprawozdawały 3 pobyt bo odstęp między pierwszym i trzecim pobytem to 20 dni. W sumie szpital dostawał 2 x 17 = 34 punkty.
Propozycja NFZ zmienia to. Sumujemy dni pobytów 2 + 3 + 3 = 8 dni. Limit dla tej grupy (L85 – Kamica nerkowa) wynosi 11 dni. Czyli szpital nic nie dostanie za kolejne pobyty mieści się w limicie. NFZ zapłaci za 17 punktów za pierwszy pobyt i ani grosza za kolejne, w sumie szpital otrzyma połowę tego co teraz.

Kolejny przypadek:

Pacjent w sumie leżał wymaganą warunkiem grupy ilość dni. Przykładowe grupy:
A48 Kompleksowe leczenie udarów mózgu > 7 dni w oddziale udarowym
A49 Udar mózgu - leczenie > 3 dni
A51 Udar mózgu - leczenie trombolityczne > 7 dni w oddziale udarowym
H66 Czynnościowe leczenie złamań kości długich, stawowych, miednicy, kręgosłupa > 10 dni
i inne z warunkiem minimalnej liczby dni.

Wszystko dobrze ale dopiero suma dni pobytów wypełniła wymagany warunek. Tym samym pacjent nie może być zakwalifikowany do tych grup tylko do niższych bo do wyznaczenie grupy liczy się jedynie czas pierwszego pobytu.

Identyczna sytuacja w drugą stronę:
N04 Patologia ciąży - diagnostyka, obserwacja < 3 dni
S32 Choroby alergiczne < 2 dni
i inne z warunkiem maksymalnej liczby dni.
Przy czym tu sytuacja jest skrajnie zła dla szpitala, bo te grupy nie mają górnego limitu dni. Jeśli pierwszy pobyt zakwalifikowano do takiej grupy to później choćby pacjent leżał do końca kontraktu to i tak szpital nie dostanie ani centa.

Następna dziura:

Dla tej samej diagnozy wykonano jedną procedurę w pierwszym pobycie i jedną w drugim.
Rozpoznanie główne:
G45.9 - Przemijające mózgowe napady niedokrwienia, nieokreślone
Procedury:
87.031 - Komputerowa tomografia głowy i/ lub szyi bez kontrastu
88.714 - USG naczyń szyi
Grupa: A47 (5.51.01.0001047) - Przemijające niedokrwienie mózgu - rozszerzona diagnostyka Taryfa: 74 pkt.
Niestety szpital nie dostanie 74 punktów za grupę A47.
W czasie pierwszego pobytu wykonał tylko procedurę 87.031 czyli tomografię głowy
i przypadek został zakwalifikowany do grupy A46 za 37 punktów.

W czasie drugiego pobytu wykonano tylko procedurę 88.714 czyli USG naczyń szyi i dlatego przypadek trafił też do A46, a szpital dostał guzik z pętelką zamiast zwrotu za rozszerzoną diagnostykę, którą rzetelnie wykonał!

Co ma zrobić biedny szpital? Nie wykonywać dodatkowej diagnostyki. Przypadek i tak wpadnie do A46 ale koszty będą mniejsze. Niestety zawsze ze szkodą dla pacjenta. Albo dla tego, którego leczono i nie w pełni zdiagnozowano albo dla następnego, dla którego szpital nie będzie miał już funduszy na diagnostykę bo nie zapłacono mu.

Kolejne „zabawne” nieporozumienia wynikną przy organach parzystych.
Na przykład pacjent przyjęty z powodu rany kończyny górnej z ubytkiem skóry, któremu wykonano wolny przeszczep został zakwalifikowany do H83 – Średnie zabiegi na tkankach miękkich.
Jeżeli to samo przydarzyło mu się na drugiej kończynie w krótkim czasie (być może od razu miał na obu ale po pierwszym przeszczepie na dwa dni poszedł do domu (święta, imieniny, etc..) no to szpital ma problem jak to wytłumaczyć. Oczywiście ten problem istnieje już teraz.

Ciekawa sytuacja zaistniej gdy kolejne dwa pobyty będą kwalifikowały się do kilku grup na raz.
Szpital mając swobodę wyboru będzie wybierał inną grupę, jeśli więcej na tym zarobi lub tę samą jeśli przedłużony pobyt będzie bardziej opłacalny. Tu idea JGP w całości ustępuje miejsca ekonomicznej spekulacji.

Jak to zrobiono tam gdzie zrobiono to porządnie i respektując rzeczywisty wysiłek szpitali?

• Rzeczywiste epizody medyczne (pobyty w szpitalu) łączy się jeśli każdy z nich kwalifikuje się do tej samej grupy DRG(JGP).
• Nie łączy się epizodów dotyczących różnych organów parzystych.
• Odstęp między pobytami jest różny dla różnych grup. Nie łączy się ataków kolki nerkowej, czy skoków nadciśnienia, które nastąpiły po tygodniu od wypisania ze szpitala. Rozlicza się osobno rozumiejąc naturę choroby i podobny nakład pracy i środków związany z każdym pobytem pacjenta.
• Dane z rzeczywistych epizodów łączy się w jeden epizod rozliczeniowy i ponownie grupuje się wyznaczając nową grupę. Uwzględnia się przy tym komplet diagnoz i procedur ze wszystkich łączonych pobytów.
• Wykonuje się korektę poprzednio rozliczonych przypadków i przedstawia się do rozliczenia połączony epizod rozliczeniowy.

Rozwiązanie proponowane przez NFZ będzie prowadziło do maksymalnego obniżenia kosztów kolejnych pobytów lub rozpaczliwych prób kwalifikacji przypadku do inne grupy.
Wydaje się, że powinno być zmienione tak, aby odzwierciedlało rzeczywiste nakłady ponoszone przez szpital. Aktualnej propozycji przyświecała raczej idea minimalnych zmian w systemach komputerowych NFZ i nie zaburzania organizacji rozliczeń procesu rozliczeń tej instytucji.
Pozostaje pytanie „czy nos do tabakiery czy tabakiera do nosa” – póki co, tabakiera górą, a za nos wodzimy szpitale.

Autor: Marek Wesołowski