Artykuły branżowe

Wykonując w ramach naszych usług bieżącą i kompleksową ocenę efektywności rozliczania świadczeń z NFZ, uwzględniającą m.in. sprawdzenie naliczenia wszystkich, przysługujących indywidualnemu przypadkowi mnożników, zauważyliśmy, że część Szpitali pomija tzw. współczynnik jakościowy.

Chodzi o obowiązujący od stycznia 2021 r. współczynnik dla świadczeń udzielonych w ramach wyodrębnionych finansowo zakresów tzw. umowy sieciowej, z którego mogą korzystać Szpitale posiadające świadectwo jakości w diagnostyce mikrobiologicznej lub laboratoryjnej lub posiadające akredytację MZ (współczynnik wprowadzono zarządzeniem NFZ nr 20/2021/DSOZ).

Szpitale, które nie korzystają z możliwości zwiększenia wartości świadczeń na ogół mylnie sądzą, że opisany mnożnik nadal obowiązuje tyko w ryczałcie i Płatnik uwzględnia go z urzędu w wartości przyznanego limitu ryczałtowego.
Niezależnie jednak od przyczyny przeoczenia Szpitale tracą część środków, przysługujących z tytułu ponoszenia kosztów wyższej jakości leczenia.
Wartość utraconych korzyści zależy od:

1. Liczby i wartości świadczeń, podlegających rozliczeniu w zakresach z ceną za pkt w umowie sieciowej takich jak np. leczenie zaćm, zabiegi endoprotezoplastyki, ostre zespoły wieńcowe, porody, nowotwory sprawozdane w zakresach pakietu onkologicznego i poza pakietem onkologicznym itd.,
2. Wysokości samego współczynnika, która może wynosić od 0,5% do 3% wartości świadczenia ponieważ jest zróżnicowana ze względu na liczbę posiadanych świadectw (0,5% za każde świadectwo) oraz w przypadku akredytacji MZ ze względu na wynik uzyskany w trakcie postępowania certyfikacyjnego (od 1% do 2%).

Zagadnienie dotyczy więc popularnych przypadków, realizowanych przez Szpitale w setkach, a nawet tysiącach w skali roku.

Ponadto od lipca 2021 r. współczynnikowi podlegają także wszystkie porady ambulatoryjne, których finansowanie nie odbywa się już w ramach umowy ryczałtowej.

Przy przeoczeniu mnożnika np. dla 2 500 hospitalizacji szacunkowa suma utraconego przychodu może wynosić w skali roku nawet ok. 600 tys. zł (znamy bardziej drastyczny kazus).

By w pełni wykorzystać możliwości zwiększenia przychodu jakie stwarza Płatnik, wprowadzając co raz to nowe przeliczniki, (stanowiące niewystarczające zastępstwo oczekiwanej wyceny świadczeń przez co paradoksalnie tym istotniejsze w rozliczeniach), administracja Szpitala musi nie tylko śledzić wszystkie zmiany, ale również właściwie je interpretować by współczynnikiem objąć wszystkie możliwe rodzaje świadczeń czy też właściwie łączyć ze sobą różne współczynniki w odniesieniu do jednego świadczenia.

Jeżeli Szpitalowi uda się zorientować w gąszczu zmieniających się przepisów w porę tj. przed zamknięciem okresu rozliczeniowego powstała szkoda ograniczy się do niepotrzebnego wydłużenia czasu od momentu poniesienia kosztu do uzyskania bardziej adekwatnej refundacji. Gorzej jeżeli możliwość korekty in plus przepadnie wraz z zablokowaniem przez NFZ umowy za dany okres.

Jesteśmy gotowi wykonać tę prace za Państwa i analizować na bieżąco każdy przypadek w Szpitalu w kontekście szeroko rozumianej optymalizacji rozliczeń w tym także naliczenia kompletu współczynników.

Nasz zespół czuwa nad zmieniającym się stanem prawnym, a wątpliwości interpretacyjne wyjaśnia u źródła.

Poniżej prezentujemy fragment naszego Raportu Weryfikacji Rozliczeń, który dla analizowanej hospitalizacji:

1. Zidentyfikował brak należnego mnożnika – Szpital prawidłowo zastosował 10% współczynnik na kardiologii za udostepnienie jednostek organizacyjnych uczelni medycznej, ale pominął 2% współczynnik za posiadanie dwóch świadectw jakości laboratoriów oraz akredytację MZ z wynikiem pomiędzy 75% a 80%,
2. Wskazał sposób korekty – określił brakujący kod specjalnego rozliczenia jakim Szpital powinien się posłużyć w komunikacie do NFZ (Q14) oraz określił łączną wartość współczynników mnożąc je przez siebie (metodologia obliczania zbiegu współczynników dla jednego świadczenia może być różna w zależności od stosowanych mnożników – współczynniki jakościowe należy zawsze pomnożyć przez taryfę świadczenia),
3. Wycenił wartość korekty – określił o ile pkt wzrośnie wycena i wartość świadczenia po wdrożeniu rekomendacji SGA (346,17 pkt i tyle samo zł ponieważ cena za pkt w tej umowie to 1 zł).