Artykuły branżowe

Na podstawie § 21 ust. 8 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ od kwietnia br. utworzono nowe grupy JGP do rozliczania zabiegowego leczenia nowotworów: A11O,C11O, F32O, F42O, G31O, J03O, H83O, H84O.
Ich wycena jest wyższa od ustalonej dla odpowiadających im świadczeń bez litery O w nazwie nawet o 105% (JGP F32 duże i endoskopowe zabiegi jelita grubego można rozliczyć za 6 554 pkt, a grupę F32O duże i endoskopowe zabiegi jelita grubego w rozpoznaniach nowotworów złośliwych za 13 436 pkt).
Jednak samo wykonanie zabiegu pacjentowi z odpowiednią diagnozą onkologiczną nie wystarczy by skorzystać z nowego katalogu świadczeń. Szpital musi spełniać jeszcze dodatkowe wymogi dotyczące kompleksowości udzielania świadczeń lub doświadczenia w wykonywaniu zabiegów pacjentom chorym na raka.
Niestety zarówno dla szpitali jak i samych urzędników opis warunków z zarządzenia jest niejasny o czym świadczą różne interpretacje ww. przepisu w zależności od województwa.
By uniknąć ryzyka utraty przez szpital należnych środków warto w sposób jednoznaczny i jednolity dla całego kraju ustalić jakie konkretnie kryteria musi spełnić podmiot, uprawniony do stosowania nowych produktów rozliczeniowych.
W tym celu zwróciliśmy się z pismem do Centrali NFZ o wyjaśnienie następujących wątpliwości:
1. Czy wystarczy spełnienie jednego z dwóch warunków (kompleksowości lub minimalnej liczby świadczeń), opisanych w tiret pierwsze § 21 ust. 8 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ? Cyt.:
„Do rozliczania świadczeń finansowanych w ramach następujących JGP uprawnieni są świadczeniodawcy spełniający
• kryterium kompleksowości udzielanych świadczeń onkologicznych, realizujący w danym okresie rozliczeniowym umowy w zakresie diagnostycznych pakietów onkologicznych w AOS, chirurgicznego leczenia onkologicznego w rozpoznaniach wskazanych w charakterystyce JGP ww. grup, radioterapii onkologicznej oraz chemioterapii
• lub spełniający warunek minimalnej liczby zrealizowanych w roku 2019 lub 2020 świadczeń zabiegowych dla wybranych JGP określonych w załączniku nr 19 do zarządzenia.”
2. Jak prawidłowo należy rozumieć spełnienie warunku kompleksowości? Czy by spełnić przewidziane w nim warunki świadczeniodawca musi:
• realizować pakiet onkologiczny w co najmniej jednym dowolnym zakresie w AOS,
• zrealizować co najmniej jeden zabieg z diagnozą wypisową z charakterystyki grup JGP, wymienionych w § 21 ust. 8 w lit. od a) do h) ww. zarządzenia i czy zabieg ten musi być rozliczony w zakresie pakietu onkologicznego,
• realizować umowę w zakresie chemioterapii,
• realizować umowę w zakresie radioterapii.
3. Jak prawidłowo należy rozumieć spełnienie warunku minimalnej liczby świadczeń zabiegowych?
Czy liczba świadczeń zabiegowych, koniecznych do spełnienia kryterium może stanowić sumę tych świadczeń z 2019 r. i 2020 r.? Np. czy realizacja 75 świadczeń JGP A11 Kompleksowe zabiegi wewnątrzczaszkowe * z diagnozami (C47,C70-C72) w 2019 r. i realizacja kolejnych 75 w 2020 r. uprawnia szpital do rozliczania grupy JGP A11O od kwietnia 2021 r.?
Czy jednak by spełnić warunek minimalnej liczby świadczeń należy osiągnąć wymagany poziom realizacji w jednym roku np. 150 JGP A11 Kompleksowe zabiegi wewnątrzczaszkowe * z diagnozami (C47,C70-C72) w 2019 r.
ODPOWIEDŹ NFZ:

Niestety Centrala NFZ odpowiedziała jednoznacznie tylko na pytanie nr 3, stwierdzając, że warunek minimalnej liczby zabiegów musi zostać osiągnięty w jednym roku kalendarzowym.
Natomiast pytanie nr 1 o to czy wystarczy spełnienie jednego z dwóch opisanych w zarządzeniu warunków zostało zignorowane, a na pytanie nr 2 o to co należy rozumieć przez kompleksowość świadczeń onkologicznych padła dosyć enigmatyczna odpowiedź.
Wydaje się, że wg NFZ warunek kompleksowości jest spełniony gdy u świadczeniodawcy funkcjonuje wielodyscyplinarny zespół specjalistów, powołany do ustalania planów leczenia onkologicznego (tzw. konsylium).
Wobec braku jasnych wytycznych z NFZ SGA doradza swoim klientom rozliczanie świadczeń grupami A11O,C11O, F32O, F42O, G31O, J03O, H83O, H84O kiedy został spełniony co najmniej jeden z dwóch warunków:
1. Szpital rozliczył w jednym roku (2019 albo 2020) minimalną liczbę grup JGP (z odpowiednimi diagnozami), określoną w załączniku nr 19 do zarządzenia nr 55/2021/DSOZ z późn. zm.
2. Szpital realizuje umowę w zakresie radioterapii i chemioterapii oraz pakiet onkologiczny w co najmniej jednej poradni i jednym oddziale (niekoniecznie tym z którego miałoby nastąpić rozliczenie nową grupą JGP). Przy czym kryteria dot. realizacji umów należy spełnić kumulatywnie.