Artykuły branżowe

Realizatorzy programów kompleksowej opieki nad pacjentem z nowotworem piersi (KON – pierś) i jelita grubego (KON – JG) teoretycznie mogą uzyskać przychód o 5% wyższy niż w innym programie opieki - pakiecie onkologicznym, który w przeciwieństwie do wymienionych na wstępie, formalnie nie wymaga zapewnienia dostępu do rehabilitacji oraz monitorowania wyników terapii.

W zarządzeniu nr 3/2022/DSOZ z późn zm., regulującym wykonywanie programów KON-pierś i KON – JG, by różnicę w wycenie sprowadzić do wskazanych 5%, wprowadzono współczynnik 1,05 oraz powielono współczynniki z zarządzenia, dotyczącego m.in. pakietu onkologicznego (nr 1/2022/DSOZ z późn zm.), w tym ujęto mnożniki 1,25 za rozliczenie odpowiedniej liczby niżej wymienionych JGP z wybranymi diagnozami w poprzednim roku kalendarzowym:

Co najmniej 250 zabiegów w rozpoznaniu ICD-10: C50, rozliczonych JGP: 

• J01G Radykalne odjęcie piersi z rekonstrukcją z zastosowaniem tkanki własnej,
• J01H Radykalne odjęcie piersi z rekonstrukcją z zastosowaniem protezy/ ekspandera,
• J02 Kompleksowe zabiegi w obrębie piersi. 

Co najmniej 75 zabiegów w rozpoznaniach ICD – 10: C18 – C20, rozliczonych JGP:

• F31 Kompleksowe zabiegi jelita grubego.

Problem polega na tym, że wg niektórych Oddziałów Wojewódzkich NFZ liczba zabiegów w roku poprzednim, by móc stosować współczynnik 1,25 powinna być sprawozdana w tym samym zakresie umowy, w którym ma być on naliczony.

W myśl powyższego np. 75 przypadków JGP F31 z 2023 r. w zakresie KON – JG, upoważni szpital do podnoszenia taryfy pkt. w ramach tej umowy w 2024 r., ale co w przypadku, kiedy 2023 rok jest pierwszym, w którym Szpital realizował program KON – JG, a wymaganą liczbę JGP F31 sprawozdał w 2022 r. w ramach pakietu onkologicznego?  

Warunki przyznania współczynników 1,25 zarówno w odniesieniu do liczby świadczeń, które należy zrealizować w poprzednim roku kalendarzowym, jak i zakresu branych pod uwagę diagnoz w KON-Pierś lub KON-JG oraz w pakiecie onkologicznym są identyczne, a różny jest tylko zakres umowy, w którym należało sprawozdać świadczenia NFZ.

Co oczywiste świadczeniodawcy w roku przed zawarciem umowy na KON – Pierś i KON – JG mieli możliwość sprawozdawać świadczenia, rozliczane grupami JGP: J01G, J01H lub J02 lub F31 tylko w ramach pakietu onkologicznego.

Pomimo argumentów przemawiających za dokonaniem celowościowej wykładni przepisów, regulujących współczynnik 1,25 w onkologicznych programach kompleksowych (celem powielenia współczynników i dodania nowego o wartości 1,05 był wzrost wyceny w programach KON o 5% względem rozliczenia w pakiecie onkologicznym), aktualnie po zawarciu umów na ich realizację istnieje ryzyko spadku przychodu z leczenia nowotworów piersi i jelita grubego o 20%, zamiast zanotowania spodziewanego wzrostu o 5% (utrata 25% wzrostu i zyskanie 5% wzrostu powoduje spadek przychodu o ok. 20%). W zależności od kombinacji i liczby realizowanych JGP np.  w ramach programu KON – Pierś utrata mnożnika może przełożyć się szacunkowo na niższy przychód nawet o ponad milion zł w skali roku.

Jako, że ewentualne uwzględnienie świadczeń wykonanych w ramach pakietu onkologicznego i zaliczenie ich na poczet współczynnika stosowanego w pierwszym roku realizacji programów KON – Pierś lub KON – JG, uzależnione jest od wykładni przepisów dokonanej przez NFZ, jak się wydaje zróżnicowanej ze względu na województwo, szpitalom, które wypracowały mnożnik 1,25 w odniesieniu do ww. grup JGP w pakiecie onkologicznym radzimy przed zawarciem umów na programy kompleksowe wyegzekwować jednoznacznego stanowiska lokalnego NFZ.

Poniżej zamieszczamy, naszym zdaniem nierozstrzygającą zagadnienia, odpowiedź jaką otrzymaliśmy od Centrali NFZ na pytanie:

„Czy w pierwszym roku realizacji przez świadczeniodawcę programu kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi (KON – Pierś) lub kompleksowej opieki onkologicznej nad pacjentem z nowotworem jelita grubego (KON – JG) istnieje możliwość stosowania współczynników, o których mowa w § 15 ust. 1 i ust. 3 zarządzenia Prezesa NFZ nr 3/2022/DSOZ w sprawie warunków umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych z późn zm. przez podmioty, które w tym samym roku spełniły warunki na osiągnięcie współczynnika, opisanego w § 21 ust. 7 Zarządzenia Prezesa NFZ Nr 1/2022/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne z późn. zm.”,