Artykuły branżowe

Wykonując w ramach naszych usług bieżącą i kompleksową ocenę efektywności rozliczania świadczeń z NFZ, uwzględniającą m.in. sprawdzenie naliczenia wszystkich, przysługujących indywidualnemu przypadkowi mnożników, zauważyliśmy, że część podmiotów pomija w poradniach współczynnik opisany w §12 pkt 28 zarządzenia Prezesa NFZ nr 61/2022/DSOZ z późn. zm. cyt:

„W przypadku wykonywania świadczeń w ramach zakresu skojarzonego ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych (AON), wartość rozliczanych świadczeń ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,6.”

Zgodnie z § 4 ust. 11 tego samego aktu wspomniane zakresy skojarzone ze wskazań nagłych zostały wyodrębnione dla:

1.       chirurgii dziecięcej,

2.       ortopedii i traumatologii narządu ruchu,

3.       ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci,

4.       okulistyki,

5.       okulistyki dla dzieci.

Z kolei za świadczenia nagłe, podlegające rozliczeniu w tych zakresach umów, uznano w myśl §2 ust. 1 pkt 3 ww. zarządzenia porady z diagnozami, wymienionymi w załączniku nr 5d (złamania, zwichnięcia itp. w chirurgii  i ortopedii oraz stany zapalne, oparzenia itp. w okulistyce), realizowane od momentu postawienia rozpoznania przez 60 dni w ortopedii i chirurgii oraz przez 14 dni w okulistyce.

Powody niewykorzystania przez poradnie pełnego potencjału zwiększenia przychodu jaki daje opisany mnożnik 1,6 albo wręcz całkowitego jego pominięcia są zróżnicowane i poza błędem przeoczenia czy braku odpowiednich informatycznych rozwiązań często wynikają z trudności interpretacyjnych jakie sprawia pozornie jasne wskazanie, że przychód można zwiększyć w odniesieniu do porad, spełniających łącznie warunek: sprawozdania w odpowiednim zakresie umowy, z odpowiednią diagnozą i w określonym czasie od postawienia rozpoznania.

Kilkukrotnie spotkaliśmy się z sytuacją kiedy podmioty świadomie rezygnowały ze sprawozdania kolejnych wizyt tego samego pacjenta w zakresie skojarzonym dla świadczeń nagłych ponieważ intuicyjnie za takie uznawały tylko przypadki, kiedy wykonywano diagnostykę i zaopatrzenie bezpośrednio po wystąpieniu np. urazu, podczas gdy formalnie współczynnik 1,6 można np. w odniesieniu do chirurgii i ortopedii, zgodnie z §12 ust.3 pkt 1 ww. zarządzenia, stosować również w celu zabezpieczenia pourazowego w ciągu 60 dni od postawienia diagnozy (w tym również w celu wykonania np. kontrolnego rtg itp.).

Różne od potocznego rozumienie przypadków nagłych potrafi zdezorientować również w odniesieniu do wyboru właściwego trybu przyjęcia pacjenta na kolejne wizyty. Należy pamiętać więc, że pomimo nieustania wskazań nagłych do udzielenia świadczenia przez cały dopuszczalny do stosowania mnożnika 1,6 okres, to wyłączywszy pierwszą poradę, pozostałe wizyty, składające się na cykl leczenia,  powinny odbyć się na podstawie skierowania.

Naszym zdaniem, ministerialnym kodem trybu przyjęcia, który najbardziej odpowiada charakterowi kolejnych, planowych porad dla pacjentów formalnie nagłych jest kod nr 13 tj.: „przyjęcie w celu wykonania świadczenia zgodnie z planem leczenia osoby, która wymaga okresowego, w ściśle ustalonych terminach, wykonywania kolejnych etapów świadczenia”, (dla pierwszej wizyty najczęściej należy wybrać kod nr 2 – „przyjęcie w trybie nagłym”).

Jasnym staje się więc, że także kodowanie diagnozy urazowej z załącznika 5d na wszystkich wizytach cyklu leczenia, jako głównej dla porady, jest w pełni uzasadnione.

Czasem o nierozliczeniu wizyty w zakresie umowy dla pacjentów nagłych przesądza mylne przeświadczenie, że diagnoza z załącznika 5d powinna być postawiona w poradni, która następnie miałaby stosować współczynnik 1,6, podczas gdy rozpoznanie może być stwierdzone nie tylko w innej poradni, ale również w innej placówce i to w jednostce organizacyjnej, realizującej jakikolwiek inny rodzaj świadczeń niż AOS np. na SOR.

Przy czym, choć nie wynika to jednoznacznie z przepisów, wg NFZ wyjątkiem wizyty, której pomimo odpowiedniej diagnozy i zachowania terminu nie można sprawozdać w zakresie dla świadczeń nagłych jest dotycząca problemu medycznego, stanowiącego przyczynę uprzedniej hospitalizacji, ponieważ wówczas przez 30 dni od wypisu z oddziału szpitalnego pacjentowi przysługuje wyłącznie tzw. porada pohospitalizacyjna, a po tym czasie należy przyjąć, że uraz nie wymaga już zaopatrzenia.  

Powyższe oznacza, że pomimo, iż faktycznie pacjent np. ze skomplikowanym złamaniem kończyny po wypisie ze szpitala pozostaje pod opieką poradni często dłużej niż przez 30 dni to w przeciwieństwie np. do pacjenta z drobnymi stłuczeniami, które również znajdują się na liście diagnoz pozwalających stosować mnożnik 1,6 przez 60 dni, nie może być rozliczony o 60% wyżej.

Innym powodem celowego zrezygnowania z wyższej refundacji przez jednego z naszych klientów było pomijanie współczynnika w odniesieniu do pacjentów, którzy po odbyciu wizyt np. przez 14 dni od postawienia diagnozy w okulistyce, powrócili do poradni z tym samym schorzeniem, podczas gdy NFZ nie wyklucza możliwości rozpoczęcia kolejnego cyklu porad z uwzględnieniem mnożnika 1,6, jeżeli problem medyczny wystąpi ponownie.

Niestety zagadką pozostaje jaki dokładnie odstęp czasu pomiędzy cyklami porad pozwoli uniknąć zakwestionowania współczynnika 1,6 przez NFZ. Płatnik w swoim stanowisku ogólnie stwierdza, że odstęp „kilku/kilkunastu” miesięcy jest dla niego akceptowalny, co oznaczałoby, że pacjent np. z powtarzającym się ostrym atopowym zapalenie spojówek raz w miesiącu (diagnoza z załącznika 5d) pomimo, iż jego stan nadal pozostaje nagły, nie podlega wyższemu rozliczeniu.

Warto przy tym zwrócić uwagę, że zgodnie z § 12 ust. 3 pkt 2 ww. zarządzenia w okulistyce nie wskazano jak w przypadku ortopedii i chirurgii, że świadczenie nagłe powinno dotyczyć zaopatrzenia urazu lub zabezpieczenia pourazowego, a stwierdzono jedynie, że powinno odnosić się do pacjentów z diagnozami z załącznika 5d, co naszym zdaniem wynika ze specyfiki niektórych okulistycznych diagnoz nagłych i potencjalnie stwarza pole do rozliczania pacjentów, wymagających niemal stałego leczenia, jako ze wskazań nagłych.

Niezależnie od różnorodnych przyczyn nienaliczenia współczynnika 1,6 w AOS skutek jest zawsze ten sam – mniej pieniędzy w budżecie świadczeniodawcy. W zależności od kombinacji realizowanych umów dla świadczeń nagłych, liczby i wartości bazowej rozliczanych porad, utrata korzyści wg naszych obserwacji waha się od kilkuset złotych do kilkuset tysięcy (rekordzista, któremu po naszej analizie udało się skorygować świadczenia i uzyskać dodatkowy przychód przeoczył ok 300 tys. zł).

By w pełni wykorzystać możliwości zwiększenia przychodu jakie stwarza Płatnik, wprowadzając co raz to nowe, przeliczniki, administracja Szpitala musi nie tylko śledzić wszystkie zmiany w przepisach, ale również właściwie je interpretować by współczynnikiem objąć wszystkie możliwe porady.

Jesteśmy gotowi wykonać tę prace za Państwa i analizować na bieżąco każdy przypadek w poradni w kontekście szeroko rozumianej optymalizacji rozliczeń w tym także naliczenia kompletu współczynników.

Nasz zespół czuwa nad zmieniającym się stanem prawnym, a wątpliwości interpretacyjne wyjaśnia u źródła.

W celu doprecyzowania niejasności w odniesieniu do omówionego mnożnika 1,6 w AOS zwróciliśmy się do NFZ z pytaniem o możliwość jego stosowania:

1.       po hospitalizacji,

2.       po postawieniu diagnozy na SOR,

3.       dla kolejnego cyklu porad z tą samą diagnozą,

4.       bez skierowania.

Odpowiedź Lubelskiego OW NFZ zamieszczamy  poniżej - niestety odpowiedzi Centrali NFZ na ogół streszczają się w odesłaniu do budzącego wątpliwości przepisu, nie zawierając żadnego uzasadnienia czy komentarza, a stanowisko Lubelskiego OW NFZ może posłużyć jako punkt odniesienia do oceny wykładni innych oddziałów wojewódzkich i ewentualny argument do jej zmiany.