Artykuły branżowe

Wiele szpitali kończy półroczny kontrakt z NFZ i za chwilę będzie podpisywało kontrakty na kolejne pół roku.
Część jednostek nie zrealizowało w pełni dotychczasowego kontraktu i do wyznaczonych limitów zabrakło im sporo punktów, inne dramatycznie przekroczyły limity i boją się czy NFZ, choć w części, zapłaci za ich pracę. Jeszcze inne „wylądowały” pośrodku, realizując kontrakt z nadmiarem w jednych specjalnościach, nie wyrabiając limitu w drugich.

Kto wygrał w tej grze? Kiedy efekt ekonomiczny był najlepszy?
Odruchowo powiemy, że najefektywniejsze jednostki to te, które zdołały zakończyć kontrakt najbliżej wyznaczonych limitów ale bez ich przekroczenia.

Ten racjonalny sąd nie zawsze jednak okazuje się słuszny i szpitale przygotowując się do podpisania nowego kontraktu z NFZ powinny głęboko przeanalizować swoje dotychczasowe działania i szczegółowo oszacować ich ryzyka i wynik ekonomiczny.

Przyjrzyjmy się poszczególnym sytuacjom:

I. Przekroczono limit kontraktu.

Wykonano więcej niż zakładał kontrakt. Jeśli wykonano również więcej niż zakładały szacunki szpitala oznacza, że pracowano efektywniej, pacjenci leżeli krócej, więc koszty były niższe, a zapłata potencjalnie taka sama, bo określana grupą JGP.
Pozostaje ryzyko, że NFZ nie zapłaci za nadwyżki. W dzisiejszej kryzysowej rzeczywistości to ryzyko niestety kończy się źle – szpitale nie dostaną dodatkowych pieniędzy lub otrzymają zapłatę jedynie za część.

Ile szpital straci? Czy warto wchodzić w nadwykonania?
Koszty stałe ponoszone są nawet, jeśli szpital po osiągnięciu limitu zaprzestanie przyjmowania pacjentów. Oznacza to, że pensje, koszty eksploatacji budynków, koszty energii, koszty sprzątania, ogrzania, oświetlenia i tak będą poniesione.
Dodatkowymi kosztami poniesionym na wykonanie ponad limitowych świadczeń są wydatki na zużyte materiały, leki i energię konieczną do zasilania urządzeń wykorzystanych w leczeniu i diagnozowaniu – czyli koszty zmienne.
Warto policzyć proporcje między kosztami stałymi i zmiennymi oddziału i dzięki temu oszacować ryzyko finansowe związane z każdym punktem ponad limit. Może okazać się, że ryzyko było warte podjęcia, bo w przypadku zgody NFZ na zapłatę za nadwykonania, szpital dostanie pieniądze pokrywające koszty stałe (te zostały już raz pokryte w ramach limitu) koszty zmienne i nadwyżkę stanowiącą „zysk” szpitala. Podczas gdy dodatkowym wydatkiem są jedynie koszty zmienne.

Koszty stałe i zmienne w zależności od specjalności mogą przyjmować różne proporcje.
Dla specjalności zachowawczych koszty stałe będą stanowiły znaczny procent kosztów całkowitych, a koszty zmienne będą w mniejszości, sytuacja będzie odwrotna w oddziałach zabiegowych, i będzie się nasilać wraz z zaawansowaniem ośrodka (poziom referencyjny) i jego efektywnością leczenia.

Dla potrzeb poniższej symulacji przyjmijmy, że koszty stałe dla oddziałów zachowawczych stanowią 80%, a dla zabiegowych 50% oraz przeanalizujmy ewentualne koszty i przychody, które wystąpią w okresie następującym po osiągnięciu limitu przez szpital.

Dla interny koszty zmienne stanowią więc 20%. Załóżmy, że statystyczny zwrot z NFZ to 105% kosztu całkowitego. Oznacza to, że potencjalny zwrot z inwestycji w nadwykonania wyniesie 105/20*100%=525%. Oczywiście dotyczy to wymarzonego przypadku gdy NFZ zgodził się zapłacić za wszystkie nadwykonania. Dlaczego tak wysoko(?), bo koszty stałe szpital i tak ponosi więc nie stanowią one kosztu inwestycyjnego.
I odwrotnie policzmy jaka jest granica opłacalności nadwykonań.  100% : (105/20) = 19,05% Oznacza to, że jeżeli NFZ zapłaci za 19.05% punktów (mniej niż 1/5 przypadków) nadwykonań to szpital nic nie straci. Sytuacja wydaje się więc stosunkowo bezpieczna, a ryzyko niewielkie: koszty nieduże, zwrot wysoki, szansa nakłonienia NFZ do zapłaty minimum 19% nadwykonań niestety nieznana (choć prawdopodobna) i powinna być szacowana osobno dla każdego szpitala i kontraktu.

Inaczej sprawa wygląda dla specjalności zabiegowych. Zakładamy, że koszty zmienne wynoszą 50% i stałe 50%. Potencjalny zwrot z inwestycji to: 105/50*100%= 210%, a granica opłacalności wynosi 100% : (105/50) = 47.62% (prawie połowa przypadków) - Za tyle nadwykonań NFZ musiałby zapłacić, żeby szpital pokrył swoje koszty.
Wniosek: nadwykonania w specjalnościach zabiegowych niosą ze sobą wysokie ryzyko finansowe przy znacznie niższym zwrocie z inwestycji.

Oczywiście rozkład procentowy kosztów i zwrotu z NFZ będzie się różnił w poszczególnych szpitalach. Niemniej zasada pozostanie niezmienna.

Rekomendacje: przy negocjacji kontraktu należy zadbać o jak najwyższy limit dla specjalności zabiegowych, nawet kosztem obniżenia limitu dla specjalności zachowawczych. Nadwykonania w specjalnościach zabiegowych niosą ze sobą ryzyko wysokich strat.

II. Prawie wykonano kontrakt – czyli liczba uzyskanych punktów jest niewiele niższa od ustalonego kontraktem limitu.

Czy taki wynik pozwala na bezkrytyczne zadowolenie? Z pewnością nie. Wynik punktowy nic nie mówi o wyniku ekonomicznym kontraktu. Poniżej lista typowych przypadków, w których może dojść do strat z powodu wysokich kosztów:
1. Niedoszacowanie części grup JGP powoduje, że pieniądze uzyskiwane z NFZ z zasady nie pokrywają kosztów tych grup.
2. Dłuższe pobyty niż średni czas założony dla grupy, powoduje, że nawet grupy zwykle opłacalne przynoszą stratę. Liniowy związek kosztów z czasem pobytu powoduje, że przedłużający się pobyt powoduje straty.
3. Kosztowniejsze niż założone przez NFZ leczenie również może spowodować stratę.
4. Często dzieje się tak, gdy wysokospecjalistyczne ośrodki z wysokimi kosztami funkcjonowania leczą przypadki możliwe do leczenia w szpitalach z pierwszego poziomu referencyjnego.
5. Zaniżenie wyniku punktowego przez kwalifikację do nisko punktowanych grup. Często taka sytuacja jest działaniem celowym, gdy lekarze bojąc się ograniczeń ze strony dyrekcji, po osiągnięciu limitu punktów, zaniżają grupy lub ukrywają przypadki w ogóle nie rozliczając ich. Dział rozliczeń wykazuje, że szpital utrzymał  w limicie, niemniej koszty leczenia poniesiono na wyższym niż to sugerują rozliczone grupy poziomie. Podobna sytuacja zdarza się również, gdy dział rozliczeń wiedząc, że osiągnięto limit nie podejmuje optymalizacji i korekt kodowań, za które NFZ „i tak nie zapłaci”, bo szpital przekroczy limit.

Zastanówmy się nad powyższymi przypadkami:
Dłuższy niż średni, zakładany przez NFZ czas pobytu ma trochę inne konsekwencje w specjalnościach zachowawczych i zabiegowych.
Dla specjalności zachowawczych koszty dnia przedłużonego pobytu są porównywalne z kosztami dni w czasie pobytu „standardowego”. Koszty zmienne leczenia są mniej więcej równo rozłożone od pierwszego do ostatniego dnia pobytu. Przedłużanie pobytów jako metoda blokowania łóżek, na których osiągnięto już limit punktowy ma tu niewielki sens z dwóch powodów:
- zaburza stronę kosztową i nie pozwala na zmierzenie efektywności szpitala w leczeniu danej grupy. Nie wiadomo, czy pacjent leżał długo bo tego chcieliśmy, czy dlatego że nie potrafimy leczyć szybciej,
- wyklucza możliwość przyjęcia nowych pacjentów na zwolnionych łóżkach i robienie nadwykonań. Jak już wcześniej mówiliśmy nadwykonania w specjalnościach zachowawczych są stosunkowo bezpieczne i dają szansę na zapłatę za nie i lepszą pozycję przy negocjacji limitu punktowego w kolejnym kontrakcie. Wykazując przekroczenia możemy żądać wyższego kontraktu!

Przedłużone pobyty pacjentów na oddziałach zabiegowych, które osiągnęły limit może być sposobem na blokowanie łóżek i nie robienie nadwykonań. To ma większy sens ze względu na duży koszt pierwszych dni leczenia (związanych z zabiegiem) i niski koszt dnia przedłużonego pobytu. Jeśli, dodatkowo przypadek należy do grupy, która gwarantuje zwrot za każdy dzień przedłużonego pobytu, działania takie będą dla szpitala działaniami z wyboru. Należy tylko bardzo uważnie rozróżniać między klinicznymi i organizacyjnymi powodami przedłużonego pobytu i odpowiednio oceniać efektywność leczenia.

Wyższe koszty leczenia niż zakładał to NFZ. To problem wszystkich szpitali wyższego poziomu referencyjnego, które muszą obsługiwać swój rejon i leczyć również trywialne przypadki pacjentów mieszkających w jego rejonie. Zwrot za te przypadki był kalkulowany na kosztach „zwykłego” szpitala, a nie wysokospecjalistycznego ośrodka, którego koszty są znacząco wyższe. Należy leczyć na swoim poziomie referencyjnym i starać się o przypadki zgadzające się z nim i ze specjalnością szpitala. Najefektywniej robimy to co wykonujemy często i do czego jesteśmy dobrze przygotowani.

Błędna kwalifikacja do nisko punktowanych grup, bez względu na to, czy celowa czy nie, zawsze jest szkodliwa dla szpitala, bo nie pozwala na rzetelną ocenę zyskowności i wprowadza w błąd przy podejmowaniu decyzji.
Przypadek, który był nieopłacalny i w którym znając cenę grupy do której go zakwalifikowano, próbowano ciąć koszty, po zakwalifikowaniu do prawidłowej grupy jest zyskowny, a jego koszty uzasadnione.
Zarządzanie na błędnych danych prowadzi do chaosu i strat w wyniku błędnych decyzji. Ta sytuacja jest groźna!

Oczywiście najzdrowsza jest sytuacja gdy szpital zna bezpośrednio policzone koszty leczenia przypadków. Jest wtedy w stanie realnie ocenić zyskowność przypadków.

Puste łóżka czy grupy przynoszące straty. Jeżeli szpital nie przekroczył limitu ale zwroty za grupy JGP są niższe niż ponoszone koszty, należy zastanowić się nad strategią ograniczania strat.
Przyjmując poprzednie założenia kosztów stałych w wysokości 80% dla specjalności zachowawczych i 50% dla zabiegowych, określamy zarazem granicę opłacalności dla grup przynoszących straty. W obu specjalnościach przychody z grup powinny przekroczyć koszty zmienne leczonych przypadków, żeby leczenie było bardziej opłacalne niż trzymanie pustych łóżek. Przez bardziej opłacalne rozumiemy generowanie mniejszej straty.

Wnioski i rekomendacje:
1. Dopasowywanie wyniku punktowego do limitu przez manipulację grupami JGP nie przynosi żadnych korzyści, zaciemnia natomiast rzeczywisty obraz funkcjonowania szpitala.
2. Przedłużanie czasów pobytu jako sposób na blokowanie łóżek i nieprzyjmowanie może być uzasadnione jedynie w specjalnościach zabiegowych.
3. Należy zadbać o odpowiednie przypadki – dopasowane do poziomu referencyjnego szpitala.
4. Należy monitorować i optymalizować koszty najczęstszych przypadków.
5. Grupy JGP przynoszące stratę nadal mogą dawać wynik lepszy niż trzymanie pustego łóżka.

Autor: Marek Wesołowski