Artykuły branżowe

Czy w roku 2020 Fundusz będzie wymagał 98% realizacji ryczałtu?

Epidemia COVID–19 spowodowała zmniejszenie liczby pacjentów planowych, pozbawiając szpitale przychodów, a jednocześnie zwiększając koszty powiązane z zabezpieczeniem epidemiologicznym.

O ile w zakresach pozaryczałtowych wykonanie limitów nie warunkuje wartości umów w kolejnym okresie rozliczeniowym, o tyle wielkość ryczałtu w 2021 zależy od tego, w jakim stopniu zostanie on wykonany w 2020 r.

Większość szpitali na koniec czerwca 2020 roku odnotowała realizację na poziomie 70%-80%. Aby NFZ nie pomniejszył ryczałtu szpitala, konieczna jest realizacja co najmniej 98%.

Mediana realizacji ryczałtu dla prawie stu szpitali w kraju zmniejszyła się o 28 punktów procentowych. Według stanu na koniec lutego (przed wybuchem epidemii) wynosiła 99,7%, natomiast pod koniec maja br. spadła do 71,7% realizacji ryczałtu.

Ile wynosi wykonanie ryczałtu w Państwa szpitalu?

To, jak dużej kwoty brakuje do wypracowania ryczałtu, zależy m.in. od zaangażowania szpitala w zwalczanie COVID-19. Pod tym względem możemy wyróżnić trzy grupy szpitali sieciowych:

a)     szpitale jednoimienne, które całą swoją strukturę podporządkowały leczeniu pacjentów z COVID-19,

b)     szpitale, które wydzieliły co najmniej jeden oddział na leczenie pacjentów z COVID-19,

c)     szpitale, które nie zarezerwowały żadnego oddziału na leczenie pacjentów z COVID-19, wykonując ewentualnie badania diagnostyczne (pre-triage, badanie materiału biologicznego itp.).

W stosunku do podmiotów z grup a) i b), NFZ dokonał korekty ryczałtu za maj br. Polega ona na zmniejszeniu wartości ryczałtu o wartość realizacji ryczałtu Covidowego (za gotowość), w oddziałach dedykowanych dla pacjentów z koronawirusem, w styczniu i lutym br.

NFZ nie uwzględnił spadku wykonań: w oddziałach innych niż zakaźne ze szpitali grupy b), w szpitalach z grupy c) oraz spadku wizyt w poradniach i realizacji w zakresach innych niż ryczałtowe we wszystkich trzech grupach szpitali.

Współczynniki jakościowe

Wszyscy nasi Klienci, biorąc pod uwagę realizację na koniec maja 2020 roku, odnotowują spadek realizacji świadczeń w AOS, co przekłada się na zmianę liczby jednostek sprawozdawczych świadczeń od -6% do -54% (średnio: -36%).

Oznacza to, że ryczałt w przyszłym roku z tego tytułu zostanie pomniejszony od 1% do 1,5%.

Przypominamy:

• Spadek liczby jednostek w AOS o co najmniej 5% - ryczałt Szpitala zostaje pomniejszony o 1% w następnym okresie rozliczeniowym,
• Spadek liczby jednostek w AOS o co najmniej 10% - ryczałt Szpitala zostaje pomniejszony o 1,25% w następnym okresie rozliczeniowym,
• Spadek liczby jednostek o co najmniej 20% - ryczałt Szpitala zostaje pomniejszony o 1,5%
  w następnym okresie rozliczeniowym.

82% szpitali nie uzyska współczynnika z tytułu wzrostu średniej wartości hospitalizacji w 2021 r. w stosunku do 2020 r. dot. szpitali III stopnia i ogólnopolskich
(biorąc pod uwagę wykonanie do końca maja br.)

Przeciętnie szpitale odnotowywały spadek średniej wartości hospitalizacji o -16%. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2017 poz. 1783 z późn. zm.):

• Zmniejszenie średniej wartości hospitalizacji o 3% to spadek ryczałtu szpitala o 1%.
• Zwiększenie średniej wartości hospitalizacji o 3% to wzrost ryczałtu szpitala o 1,5%.

NFZ nie wskazał żadnych zmian w sposobie obliczania tych współczynników jakościowych. Czas upływa i szpitale mogą zostać zaskoczone decyzją NFZ w chwili, gdy już nie będzie czasu na reakcję. Warto zastanowić się, co może się stać i przygotować alternatywne scenariusze działania.

Możliwe działania NFZ co do realizacji ryczałtu:

1)     Brak zmian po stronie NFZ - konieczność nadrobienia realizacji ryczałtu po stronie szpitala tak, by na koniec 2020 r. przekroczyć próg 98% wykonania, gwarantujący uzyskanie 100% wartości ryczałtu w 2021 r.

2)     Wydłużenie o pół roku okresu rozliczeniowego przez NFZ – pozwoli nadrobić ryczałt szpitalom, które mają niedowykonania (ale co w takim wypadku z tymi, którzy wyrobili 100% do końca grudnia?)

3) Jednorazowe zmniejszenie minimalnej wymaganej realizacji ryczałtu do wysokości wykonań, bez pomniejszenia ryczałtu na kolejne lata.

Rekomendujemy maksymalizację realizacji ryczałtu.

Ponadto szpitale, które skorzystały z możliwości przewidzianej w § 2 ust. 4 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie OWU (Dz.U. 2020 poz. 696), tj. rozliczają pełną miesięczną wartość kontraktu w zakresach wyodrębnionych finansowo niezależnie od tego, ilu udzieliły świadczeń (tzw.  „1/12”), powinny skupić się na wypracowaniu pobranej zaliczki.

Zwracamy uwagę, że zgodnie ze stanowiskiem Centrali NFZ, przekazane środki finansowe nie stanowią bezzwrotnego wsparcia i zostały wypłacone z założeniem, że odpowiednia liczba świadczeń zostanie zrealizowana w okresie późniejszym.

W praktyce NFZ podejmie działania po ocenie realizacji w 3. kwartale br. I wtedy dopiero się przekonamy, czy mamy Asa w rękawie, czy Czarnego Piotrusia w ręce. Zastosowane rozwiązanie będzie prawdopodobnie korzystne dla większości, problemy mogą się pojawić, gdy nasz szpital będzie poniżej średniej i nie załapie się na„amnestię” (znamy pojedyncze jednostki, które w swojej realizacji zbliżają się już do 90% i mają dużą szansę na  wypracowanie koniecznych 98%).

Istnieje jeszcze jeden powód, dla którego warto maksymalizować realizację i, o ile możliwe, generować nadwykonania. Nadal obowiązują ogólne zasady wyliczania ryczałtu, zgodnie z którymi szpital z nadwykonaniami może powiększyć swój ryczałt o niedowykonania innych jednostek w województwie. Dla niektórych ten rok może być katastrofą, ale dla tych, którzy zagrają va banque i będą w stanie wypracować nadwykonania, ten rok może okazać się bonanzą.

SGA opracowuje spersonalizowane plany umożliwiające maksymalizację realizacji, ponieważ wybranie określonej strategii realizacji ryczałtu uważamy za kluczowe dla finansów szpitala.

W związku z brakiem jasnych wytycznych i ryzykiem, jakie to rodzi, należy konsekwentnie kierować zapytania do NFZ dotyczące zasad planowania ryczałtu do końca tego roku oraz roku 2021.

Możliwe działania NFZ co do współczynników jakościowych:

1)         Brak zmian po stronie NFZ.

Konieczne bieżące mierzenie wartości współczynników i dopasowanie rozliczeń dla osiągnięcia najlepszych wartości.

Dla współczynnika średniej wartości hospitalizacji można wstrzymać się z rozliczeniem kilku procent najniżej i najwyżej płatnych hospitalizacji do końca roku. W zależności od naszego celu warto nie rozliczyć części najtańszych lub najdroższych przypadków. Celem może być ustawienie się tuż powyżej wartości premiowanej, czyli trochę powyżej 3% wzrostu, wtedy warto zrezygnować z rozliczenia części najtańszych przypadków. Gdy to nie jest możliwe, to warto nie rozliczyć części najdroższych przypadków, żeby ustawić się tuż powyżej wartości karnej, czyli trochę powyżej -3%.

Ustawienie się na jak najniższej wartości będzie ważne w kolejnym roku, gdy ponownie będziemy chcieli przekroczyć próg 3% wzrostu wartości hospitalizacji.

Dla współczynnika wzrostu świadczeń AOS wyznaczamy podobne cele: albo tuż powyżej wartości premiowanej, albo nieco powyżej wartości karnej. Natomiast realizacja przebiegać będzie inaczej. NFZ nie ocenia wartości pojedynczych wizyt w AOS, a jedynie sumaryczną wartość rozliczeń. Dlatego nasze działanie będzie polegało na wstrzymaniu rozliczenia części przypadków do końca roku, gdy będziemy znali cały nasz wynik i decyzję NFZ co do sposobu wyliczania współczynnika. Dopiero na koniec roku zdecydujemy jaką część wstrzymanych rozliczeń wyślemy do NFZ.

Ustawienie się na jak najniższej pożądanej wartości współczynnika będzie ważne w kolejnym roku, gdy ponownie będziemy chcieli przekroczyć próg 5% czy 10% wzrostu świadczeń AOS. Im niższy będzie wynik poprzedniego roku, tym łatwiej będzie nam to osiągnąć.

2)         Zamrożenie współczynników uzyskanych za 2019.

Dla współczynnika średniej wartości hospitalizacji naszym celem powinno być osiągnięcie jak najniższej wartości hospitalizacji. Chodzi o to, żeby w kolejnym roku, gdy współczynnik znowu będzie liczony w porównaniu z poprzednim okresem, zaprezentować jak najniższą wartości i tym samym łatwo osiągnąć poziom premiowany.

Czyli nadal należy wstrzymać do końca roku rozliczenie części najdroższych i najtańszych przypadków, tak żeby zapewnić sobie możliwość manewru.

Dla współczynnika wzrostu świadczeń AOS podobnie, naszym celem powinno być osiągnięcie najniższej wartości, która nie spowoduje kary NFZ. Wstrzymujemy część rozliczeń do końca roku i dopiero wtedy decydujemy co dalej z nimi zrobić, tak żeby osiągnąć zamierzony efekt.

3) Wyliczenie współczynników jakościowych na podstawie miesięcy nieobjętych epidemią.

To najtrudniejsza sytuacja, bo nie wiadomo ani które miesiące, ani na jakich warunkach, czy w całości, czy w części poszczególne miesiące będą brane pod uwagę.

Reakcją szpitala powinno być, podobnie jak i w poprzednich wariantach, wstrzymanie części rozliczeń, tak w zakresie hospitalizacji, jak i w AOS, do końca roku i określenia zasad wyliczeń współczynników przez NFZ.

Istotne jest to, że bez względu na to, jaki wariant przyjmie NFZ, początkowe działania szpitali powinny być takie same. Należy wstrzymać część rozliczeń do wyjaśnienia sytuacji w NFZ i do końca roku, gdy sam szpital już wie jakie wyniki osiągnął.

Oczywiście szpitale, które nie podlegają współczynnikowi średniej wartości hospitalizacji powinny wstrzymać część rozliczeń tylko w AOS.

Ważne jest, żeby wstrzymując część rozliczeń, nie stracić rachuby całości świadczeń ryczałtowych i w każdym czasie mieć pewność, że sam ryczałt zostanie zrealizowany minimum w 98%.

Pozostaje ocena, jaką część rozliczeń należy wstrzymać. Z naszych doświadczeń wynika, że stosunkowo niewielką, bo 5-10%.

Dla współczynnika średniej wartości hospitalizacji zależy to od różnic między najdroższymi i najtańszymi przypadkami w szpitalu. Przy dużych różnicach procent wstrzymanych rozliczeń może być mniejszy niż 5%. Natomiast przy niewielkich różnicach wartości między przypadkami, zakres wstrzymanych może przekroczyć 10%.

Dla współczynnika wzrostu wartości świadczeń AOS trzeba mieć „w zapasie” ok. 5% wartości, czyli ok.  3 tygodni pracy poradni.

Dokładne wyliczenia będą różniły się między szpitalami i wymagają indywidualnego podejścia oraz stałego monitorowania.