Artykuły branżowe

JGP spowodowało, że szpitale traciły i tracą punkty (pieniądze) na nieumiejętnym kodowaniu i wyznaczeniu grupy. To nie ma nic wspólnego ze sprytem, naginaniem rzeczywistości czy grą podszytą nieuczciwością.
Pomagając szeregu szpitalom i analizując ich sprawozdania rozliczeniowe do NFZ obserwowałem dużą liczbę potknięć, błędów i braków, które zawsze skutkowały jednym- brakiem pieniędzy NFZ. Poniżej starałem się uogólnić najczęściej obserwowane problemy.

Codzienne problemy lekarzy

NFZ wymusił na szpitalach nowy system rozliczeń oparty na klasyfikacjach klinicznych ICD-10 i ICD-9-CM. Ciężar poprawności rozliczenia z samej idei spadł na lekarzy, bo nikt inny nie jest w stanie (i w prawie) do ustalenia diagnoz leczonego pacjenta wg ICD-10, ani wybrania z klasyfikacji ICD-9-CM jakie wykonano mu procedury.
Problem w tym, że jedynie część diagnoz i procedur przynosi pieniądze. I nie chodzi tu wcale o to, że cześć diagnoz czy procedur nie niesie ze sobą, żadnych kosztów. Problem zasadza się na wewnętrznych i nieznanych lekarzom regułach grupowania. Dla przykładu hemicolectomia oznaczona jako ICD 9-CM: 45.73 jest nieistotna w rozliczeniach ale hemicolectomia 45.733 oznacza duże pieniądze!
Poród siłami natury i asysta przy nim oznacza zero złotych ale dopisanie KTG - to ponad 1500zł, wygląda że poród w oczach NFZ jest bezwartościowy, w przeciwieństwie do kardiotokografii. Tych przypadków jest znacznie więcej. Z punktu widzenia lekarzy sytuacja jest absurdalna. Zgodnie z prawem, przy użyciu powyższych klasyfikacji, lekarz ma dokumentować swoją działalność kliniczną, a nie szpitalne rozliczenia. Dzięki temu dokładnie wiadomo na co pacjent chorował i jak go leczono.

Użycie tych samych danych do rozliczeń ma sens pod jednym warunkiem. Reguły rozliczeń obejmują wszystkie pozycje z klasyfikacji i nie naruszają zasad dokumentacji klinicznej. Ten warunek nie jest spełniony!!!
Przykład: Pacjent był leczony na zapalenie płuc z dobrym skutkiem - szpital otrzymuje 72 punkty za grupę D18 - Zapalenie płuc nietypowe, wirusowe. Pacjent z tym samym schorzeniem, ale o cięższym przebiegu, w trakcie którego trzeba było wykonać drenaż opłucnej jest kwalifikowanych do grupy D04 - Średnie i małe zabiegi na klatce piersiowej, za którą szpital otrzymuje tylko 33 punkty!!!!

Ten jawny bezsens, za trudniejszy przypadek szpital dostaje o połowę mniej pieniędzy, wynika z wadliwego algorytmu grupera. Odpowiedź NFZ jest jeszcze bardziej kuriozalna, chyba dlatego nigdy nie publikowana na piśmie, a jedynie udzielana jako słowne wyjaśnienie:
"Proszę nie uwzględniać procedur, które negatywnie wpływają na grupowanie, a nie stanowią o istocie leczenia".
Podobne przypadki mają miejsce przy wyznaczaniu diagnoz. NFZ dyktuje reguły wyznaczania diagnoz głównych i towarzyszących niezgodne z regułami na których opiera się klasyfikacja ICD -10.

Kodowanie kliniczne versus rozliczeniowe

Systemy szpitalne mają jedno miejsce, w które wpisuje się diagnozy i procedury opisujące epizod leczenia pacjenta.
Co ma zrobić lekarz? Opisać przypadek zgodnie z klasyfikacją ICD, w celu precyzyjnej dokumentacji klinicznej, powodów i sposobów terapii, czy też wpisać dane konieczne do najlepszego rozliczenia z NFZ.
W wielu przypadkach te dwie sytuacje są przeciwstawne. Dbając o pełną dokumentację kliniczną lekarz popada w zarzut narażania szpitala na straty finansowe, w drugim przypadku łamie prawo nie spełniając warunku pełnej dokumentacji przypadku.

Mamy dwa wyjścia z tej sytuacji albo rozdzielić kodowanie kliniczne od rozliczeniowego, albo poprawić reguły grupowania tak, żeby dobrze radziły sobie z zawiłością materii klinicznej. Drugie wyjście wydaje się racjonalne ale w praktyce okazuje się tak trudne do wykonania, że wiele krajów zdecydowało się na rozdzielenie klasyfikacji klinicznej i rozliczeniowej. Oczywiście są one powiązane.

Całość skutkuje negatywnym nastawieniem lekarzy, którzy obowiązek wyznaczania grup JGP traktują jak dodatkowe i bezsensowne obciążenie. Broniąc się przed nim próbują zrzucić te pracę na sekretarki medyczne lub specjalnie zatrudnione osoby do kodowania JGP. Osoby te nie mają żadnego prawa interpretacji przypadku ani postępowania klinicznego, w większości wypadków nie mają również wykształcenia medycznego niezbędnego w tej sytuacji.

Lista typowych sytuacji, w których szpitale których szpitale "gubią" punkty JGP

1. błąd lekarza - wpisał nieprawidłowe diagnozy i/lub procedury,
2. błąd lekarza - nie wpisał wszystkich diagnoz i/lub procedur,
3. "błąd" lekarza - procedury obniżające punktację, a nie stanowiące o istocie terapii (przykład w tekście),
4. "błąd" lekarza - wykazał diagnozy w istotności wynikającej z terapii, którą wykonywał, a nie w ważności wynikającej z największej zasobo- i koszto-żerności jak zaleca NFZ,
5. błąd użytkownika - nie użył grupera (zazwyczaj dlatego, że wydawało mu się, że przed chwilą był podobny przypadek i pamięta jak grupa JGP powinna być wpisana),
6. błąd użytkownika - nie wpisano/wyznaczono żadnej grupy,
7.  błąd użytkownika - nie dowierza gruperowi i w przypadku zakwalifikowania przypadku do więcej niż jednej grupy JGP, wybiera grupę nie optymalną,
8. błąd organizacyjny - grupowanie nastąpiło zanim wpisano wszystkie diagnozy, procedury i inne cechy mające wpływ na grupowanie,
9. błąd organizacyjny - zmieniono dane kliniczne (np. ktoś pomylił się w dacie wypisu) po wykonaniu grupowania JGP i nie powtórzono grupowania,
10.  błąd spowodowany prawem działającym wstecz. Wprowadzano kolejne wersje grupera ze wsteczną datą obowiązywania i nie wykonano ponowne grupowania wszystkich przypadków,
11.  błąd organizacyjny lub użytkownika spowodowany nieprawidłowym naliczaniem TISS bez uwzględnienia procedury zabiegowej poprzedzającej pobyt na OAiIT,
12.  błędy o jednostkowej naturze wynikające ze zmian w kodach ICD i zasadach kodowania.

Konieczne współdziałanie

Szpital traci pieniądze. Leczy pacjentów, wykonuje wszystkie konieczne zabiegi i nie jest w stanie uzyskać z NFZ pieniędzy, które mu się należą.

Do tego dochodzi jeszcze szereg błędów ludzkich i organizacyjnych, które wynikają z działań NFZ i wewnętrznych problemów organizacyjnych szpitali nie potrafiących dostosować swoich procesów sprawozdawczych do zmieniających się wymogów narzucanych przez NFZ.
Konieczne jest pozytywne zaangażowanie się szpitali i lekarzy w proces doskonalenia rozliczeń JGP. Konieczne jest również krytyczne i aktywne podejście do problemu przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia i Agencję Oceny Technologii Medycznych.
Powołanie mieszanego zespołu fachowców, ze wszystkich stron uczestniczących w procesie rozliczeń JGP może przynieść szybkie i dobre rezultaty.

Autor: Marek Wesołowski