Artykuły branżowe

Wprowadzenie JGP wpłynęło na sposób kodowania zdarzeń klinicznych zamazując rzeczywisty obraz chorobowości w Polsce.
Obowiązujący od połowy zeszłego roku system rozliczeń za leczenie szpitalne oparty jest na Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Zgonów ICD 10 i Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD9 CM.
JGP opiera się na tych dwóch klasyfikacjach, ale wykorzystuje je w specyficzny sposób.
Nie jest istotne pełne udokumentowanie przypadku klinicznego, a jedynie zapewnienie podstawy do uzyskania kwot kalkulowanych przez gruper JGP.

W publikacjach NFZ można znaleźć następujące dane. Liczba rozpoznań i procedur istotnych dla procesu grupowania:
ICD 10 - 7 357 z 14 201 diagnoz w klasyfikacji,
ICD 9CM - 2 992 z 4 800 procedur w klasyfikacji.
Oznacza to, że wykorzystuje się około połowy wszystkich diagnoz i 60% procedur. Wpisanie do grupera pozostałych nie ma wpływu na pieniądze uzyskane z NFZ.

NFZ wymusił na szpitalach rozliczenia w formie elektronicznej przy użyciu ściśle zdefiniowanego formatu zapewniającego jednoznaczność i precyzję informacji potrzebnej do rozliczenia.
Szpitale wpisują te dane do systemów informatycznych w swoich szpitalach. Dane te po weryfikacji i odpowiednim przeformatowaniu są wysyłane do NFZ.

Systemy informatyczne pracujące w szpitalach są jedynym realnym źródłem informacji statystycznej opisującej stan zdrowia i sposób leczenia naszych obywateli.

Oczywiście dane te w formie elektronicznych komunikatów wysyłane są do PZH. Na bazie zebranych komunikatów Państwowy Zakład Higieny ma obowiązek gromadzenia, przetwarzania i publikowania danych dotyczących lecznictwa zamkniętego.

Czyli dwie instytucje: NFZ i PZH korzystają z tych samych danych. Idea dobra - szpital ma mniej pracy, a instytucje otrzymują spójne dane.

Wszystko wygląda dobrze ale rzeczywistość jest inna, wręcz groźna.

Zastanówmy się jak przysłane do tych dwóch instytucji dane powstają. Proces późniejszego formatowania, przesyłania, przetwarzania nie zmienia meritum przekazywanej informacji.
Kto i dlaczego wpisuje informacje do systemów komputerowych w szpitalach.
Czasem jest to lekarz, czasem sekretarka medyczna, czasem pracownik działu dokumentacji.

Wspólny jest powód. W żadnym wypadku, nie chodzi o dokumentowanie przypadku klinicznego.
Powodem wpisywania danych do systemów informatycznych jest TYLKO i WYŁĄCZNIE konieczność rozliczenia z NFZ. Presja pieniądza jest nieubłagana.
Warunki rozliczeń są sztywne należy używać tych diagnoz i procedur, które przyniosą pieniądze pozostałych nie warto. Co więcej część programów służących do rozliczania z NFZ miała ograniczoną liczbę procedur, które można było wpisać, a diagnozy musiały być wpisywane w określonej kolejności - najpierw istotne dla rozliczeń - w innym przypadku nie były brane pod uwagę przy kalkulowaniu kwot do wypłaty.
Spowodowało to zmianę zachowań szpitali. Zamiast w pełni dokumentować przypadek kliniczny wykorzystując do tego całe klasyfikacje ICD 10 i ICD 9 CM zawęziły swoje działania do absolutnego minimum niezbędnego do rozliczeń.
Mało tego, istnieje wyraźna i logicznie uzasadniona tendencja do wybierania diagnoz i procedur zapewniających lepsze finansowanie, kosztem precyzji dokumentowania, a w karygodnych przypadkach, kosztem prawdziwości danych.
Ze statystyk zaczynają znikać diagnozy i procedury, za które szpitale nie dostają pieniędzy.
Liczba i istotność diagnoz i procedur jest zaburzona przez wymogi NFZ.
Oczywiście, ktoś może powiedzieć, że pełna dokumentacja istnieje w "papierowej" formie w archiwach szpitala i każdy może po nią sięgnąć. Tak! Ale ta informacja jest nie dostępna dla opracowań statystycznych.

PZH nie mając żadnych argumentów finansowych stoi na przegranej pozycji. Dane, trafiają i będą trafiały do PZH zawsze będą miały silne skrzywienie wprowadzone przez JGP. De facto, w dużej mierze będą bezwartościowe dla oceny kondycji zdrowotnej Polski!

Siłę tego skrzywienia niech potwierdzi przykład procedury kodowania klinicznego stosowanej w wielu szpitalach.
Lekarze na danym oddziale mają przygotowane listy grup JGP z podanymi opisami i punktami, które szpital uzyska za każdą grupę. Obok każdej grupy JGP wymieniony jest minimalny zastaw diagnoz i procedur, które muszą być zakodowane, żeby przypadek trafił do tej grupy.
Lekarze najpierw wybierają grupę JGP, a następnie wpisują diagnozy i procedury z zakresu podanego przy tej grupie.

Wynik takiego działania jest oczywisty. Jakość i wiarygodność danych klinicznych zakodowanych w ten sposób stoi pod dużym znakiem zapytania. Dane były wpisywane z inną niż zakładano intencją.

Jak wybrnąć z tej sytuacji? Jest klika sposobów. Każdy ma swoje wady i zalety.

1. Stosować oddzielne klasyfikacje do grupowania JGP.
ICD 10 i ICD 9CM będzie używane jedynie do dokumentacji klinicznej.
2. Stosować wszędzie ICD 10 i 9 CM ale utajnić algorytm grupera. Algorytm nie jest jawny ale na tyle elastyczny i obszerny, że szpitale sprawozdają "na ślepo" wszelkie możliwe diagnozy i procedury z nadzieją na wyższe pieniądze.
3. Stosować wyłącznie ICD 10 i ICD 9 CM, ale pozwalać użytkownikowi wskazać w systemie komputerowym diagnozy i procedury, które chce użyć do grupowania JGP.

Autor: Marek Wesołowski