Nielimitowane poradnie – zagrożenie dla ryczałtu 2021

Optymalizując rozliczenia ryczałtowe za rok 2019 zauważyliśmy problem, który w roku 2020 spowoduje obniżenie realizacji AOS dla większości szpitali. Jest to istotne ze względu na wskaźnik jakościowy zmiany wartości świadczeń AOS. Zmiana wartości AOS będzie modyfikować wartość ryczałtu na rok 2021. Wskaźnik ten działa w następujący sposób:

• Jeżeli realizacja AOS spadnie poniżej -5% względem okresu porównawczego¹ - ryczałt szpitalny pomniejszany jest o 1%

• Jeżeli realizacja AOS spadnie poniżej -10% - ryczałt szpitalny pomniejszany jest o 1,25%

• Jeżeli realizacja AOS spadnie poniżej -20% - ryczałt szpitalny pomniejszany jest o 1,5%

W przypadku wzrostu wartości AOS mamy do czynienia z lustrzanym odbiciem tzn. wzrost przekraczający 5%,10%,20% powoduje podniesienie ryczałtu o 1%; 1,25%; 1,5%.

Poniżej opisaliśmy z czego to wynika oraz co powinien zrobić szpital, aby uniknąć utraty ryczałtu z tego wskaźnika w roku 2021.

Zmiany w finansowaniu poradni 2020

W roku 2020 od marca część świadczeń ambulatoryjnych zostanie „wyjęta” poza ryczałt². Dotyczy to świadczeń AOS z zakresów:

• Endokrynologia

• Kardiologia

• Neurologia

• Ortopedia i traumatologia narządów ruchu

W przypadku endokrynologii, kardiologii oraz neurologii świadczenia pierwszorazowe będą nielimitowane. W przypadku ortopedii nielimitowana będzie ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych (AON)³. Pozostałe świadczenia ambulatoryjne z tych zakresów będą odrębnie finansowane (czyli również poza ryczałtem) limitowane.

W związku z „wyjęciem” tych zakresów poza ryczałt, zostanie on proporcjonalnie pomniejszony o wartość świadczeń, która była sprawozdana w ramach tych zakresów w ryczałcie. Proporcjonalnie do okresu, w którym świadczenia te nie będą w ryczałcie w roku 2020 (tzn. 10 miesięcy marzec-grudzień)⁴.

Proszę policzyć, jak wpłynie to na ryczałt Państwa szpitala. Zmiana może być znacząca biorąc pod uwagę, że realizacja za 10 miesięcy. w 2019 r. w tych 4 typach poradni w woj. lubelskim to ok. 33 mln zł.

Gdzie jest pułapka?

Co do zasady „przeniesienie” tych zakresów poza ryczałt jest z korzyścią dla szpitali. Fakt, że część świadczeń będzie nielimitowana pozwoli rozszerzyć działalność poradni. W przypadku świadczeń limitowanych „wyjęcie” poza ryczałt umożliwi szpitalom ubieganie się o zapłatę nadwykonań (które nie jest możliwe w ryczałcie). Problem kryje się we wspomnianym wyżej wskaźniku jakościowym, a konkretnie w okresie porównawczym.

Po „wyjęciu” poza ryczałt, świadczenia te nie będą liczone do realizacji w ryczałcie w roku 2020. Natomiast ich wartość obecna jest w okresie porównawczym tzn. wartość ryczałtowych świadczeń AOS zrealizowanych w roku 2019. Oznacza to, że o ile szpitale nie zwiększą wykonań na pozostałych zakresach AOS ryczałtowych na koniec roku 2020 odnotują spadek sumy wartości świadczeń AOS względem roku 2019. Jeżeli spadek przekroczy opisane wyżej progi spowoduje to redukcję ryczałtu na rok 2021.

Mogą Państwo powiedzieć, że to niesprawiedliwe, biorąc pod uwagę, że szpital traci część ryczałtu związaną z realizacją tych zakresów w roku 2019. Oznacza to, że o ile nie chcemy, aby zabrano nam ryczałt w wyniku spadku wykonań na AOS musimy przenieść część ryczałtu z oddziałów na poradnie i realnie rozszerzyć działalność AOS o wartość przeniesionych zakresów! Trudno polemizować z tym stanowiskiem.

Sytuacja ta po raz pierwszy dotyka wszystkie szpitale, ale problem istnieje od początku ryczałtu. Obserwowaliśmy go w szpitalach, które np. uruchamiały umowy takie jak KOS, KOC lub Pakiet Onkologiczny oraz w szpitalach, które dokonywały cesji lub zamknięcia określonych zakresów. Zmiany te powodowały pomniejszenie ryczałtu odpowiednio do wartości świadczeń, które były przenoszone poza ryczałt, ale ich wartość nie była pomniejszana w okresie porównawczym. Szpitale te musiały adaptować swoją organizację, aby nie stracić ryczałtu poprzez wskaźniki jakościowe.

O ile MZ nie wyda rozporządzenia, które zmieni tę zasadę każdy szpital powinien przygotować się na zwiększenie rozliczeń ryczałtowych w poradniach.

Rekomendujemy:

1. Wyliczenie o ile pomniejszony zostanie ryczałt szpitala w wyniku przeniesienia zakresów AOS poza ryczałt.

2. Pomniejszenie ryczałtu oddziałów o tę kwotę i przeniesienie jej na poradnie – o ile zaplanowaliśmy już ryczałt na poradnie 2020.

   1. Jeżeli nie planowaliśmy jeszcze ryczałtu poradni to powinien on wynosić = wartość świadczeń AOS sprawozdanych w ramach ryczałtu w roku 2019 * 1,055%. Pozwoli to uzyskać optymalny wskaźnik wzrostu wartości AOS powyżej 5% w roku 2020.

3. Dopasowanie grafiku poradni w celu zrealizowania dodatkowych świadczeń.

Firma SGA w roku 2020 uruchomiła pilotażowy program, który pomaga optymalizować rozliczenia poradni w celu zwiększenia ich wartości bez wydłużania czasu pracy i kosztów szpitala.

Mateusz Wesołowski

Dyrektor Działu Analiz

e-mail: sga@sga.waw.pl

tel.: 81 - 534 21 05