Ile szpitali straci wskaźniki jakościowe
w wyniku niekorzystnej interpretacji przepisów?

Wśród lokalnych funduszy NFZ istnieją dwie sprzeczne interpretacje przepisów:

• Okresem porównawczym dla roku rozliczeniowego 2019 będzie II półrocze 2018.
• Okresem porównawczym dla roku rozliczeniowego 2019 będzie cały rok 2018.

Dotychczas wiodącą interpretacją było porównanie do całego roku. Zmiana interpretacji na II półrocze spowoduje odebranie wskaźnika (co najmniej jednego) 20% szpitali, poprawi wskaźnik dla 10% szpitali, dla pozostałych 70% zmiana nie będzie miała wpływu.

6.02.2020 r. otrzymaliśmy informację od jednego ze szpitali, że Oddział Wojewódzki NFZ, któremu podlega, dla obliczania współczynników jakościowych[1] w ryczałcie na 2020 r. jako okres porównawczy przyjmie drugie półrocze 2018 r.

Z naszych ustaleń wynika, że wskazaną metodę liczenia planują zastosować co najmniej dwa lokalne oddziały płatnika, podczas gdy inni deklarują,
że dopóki Centrala NFZ nie wyda oficjalnego stanowiska, to do kalkulacji współczynników będzie posługiwać się danymi sprawozdawczymi z całego 2018 r.

Z czego wynikają różnice pomiędzy województwami
w podejściu do tego samego zagadnienia?

Wskaźniki jakościowe wyliczane są poprzez porównanie wyników szpitala z okresu rozliczeniowego (cały rok 2019) do wyników uzyskanych w okresie porównawczym. Okres porównawczy zgodnie z  definicją z rozporządzenia ministra zdrowia to:

„okres porównawczy (i–1) – okres rozliczeniowy poprzedzający okres obliczeniowy,
w danym oddziale wojewódzkim Funduszu;”

Okresem rozliczeniowym, który poprzedzał rok 2019, pierwotnie było drugie półrocze 2018. Jakkolwiek w trakcie roku Fundusz zorientował się, że wyznaczenie półrocznych okresów rozliczeniowych było błędem.

• Sezonowość niektórych specjalności, jak np. pulmonologia albo pediatria, która wypracowuje 2/3 kontraktu w miesiącach styczeń-kwiecień.
• Ze względu na fakt, że w II półroczu mamy wakacje, które powodują spadek przyjęć planowych.
• Szpitale planują i przyzwyczajone były zawsze do cyklu rocznego.

W związku z powyższym w ubiegłym roku uchwalono ustawę, która:

„Przy ustalaniu ryczałtu systemu zabezpieczenia, o którym mowa w art. 136c ust. 1 ustawy zmienianej w art. 1,
na okres rozliczeniowy 2019 r. przyjmuje się, 
że poprzednim okresem rozliczeniowym w rozumieniu art. 136c ust. 3 pkt 2 ustawy zmienianej w art. 1
oraz przepisów wydanych na podstawie art. 136c ust. 6 pkt 1 tej ustawy, są dwa okresy.”

Powyższe rozwiązanie uwzględniało sezonowość w leczeniu i zapobiegło ustaleniu rocznego limitu finansowego na podstawie jednego półrocza z okresem wakacyjnym.

W związku z powyższą zmianą, która de facto zamieniła okres rozliczeniowy z II półrocza 2018 na cały rok 2018, oraz mając w pamięci definicję okresu porównawczego z rozporządzenia, wiele szpitali i  oddziałów NFZ założyło, że okresem porównawczym dla roku 2019 będzie cały 2018. Jest to zgodne z wykładnią celowościową, wykładnią systemową oraz wykładnią logiczną.

Problem, że w prawie bardzo często logika i celowość są mniej ważne niż formalizm.
Zgodnie z wykładnią językową słowa: „Przy ustalaniu ryczałtu systemu zabezpieczenia, o którym mowa w art. 136c ust. 1 ustawy zmienianej w art. 1, na okres rozliczeniowy 2019 r” wskazują na to, że przepis ten stosuje się wyłącznie w tym przypadku. W pozostałych przypadkach obowiązują zasady sprzed przepisu, czyli okresem porównawczym jest wyłącznie drugie półrocze 2018.

Jest to typowy spór pomiędzy „ratio legis”, czyli duchem prawa a jego literą.

Co teraz ma zrobić nasz szpital?

• Jak najszybciej złożyć wniosek do centrali o interpretację.
• Wyliczyć wartość wskaźników w obu wariantach (SGA już wykonuje to dla swoich klientów).
• Poprzez zmiany rozliczeń możliwe do 09.02.2020 postarać się spełnić wskaźniki w obu wariantach (do klientów SGA zagrożonych zmianą przesłaliśmy już taką kalkulację).

Ponadto sytuacja ta pokazała, że obecne przepisy łamią jedną z podstawowych zasad dobrego prawodawstwa – przepisy powinny być klarowne i nie powinny powodować sprzecznych interpretacji.
W sądzie w takich sytuacjach przyjmuje się zawsze interpretację najbardziej korzystną dla obywatela.,. z racji, że problem wynika z nieklarownego prawa.

Mateusz Wesołowski

Dyrektor Działu Analiz

e-mail: sga@sga.waw.pl

tel.: 81 - 534 21 05

[1] Chodzi o dodatnie albo ujemne współczynniki naliczane za stosunek sumy wartości realizacji w poradniach w ryczałcie do okresu porównawczego oraz stosunek średniej wartości hospitalizacji w ryczałcie do okresu porównawczego (stosunek średniej wartości hospitalizacji dotyczy tylko szpitali ogólnopolskich i III stopnia).