Szpitale w 2019 r. nie rozliczyły onkologii, zostawiając na stole 383 mln zł

9 lutego 2020 roku to ostateczna data, do kiedy szpitale mogą przesyłać do NFZ korekty rozliczeń. Według naszych estymacji w skali kraju w ryczałcie rozliczono ok. 380 mln zł świadczeń, które mogą być przeniesione do umów odrębnie finansowanych. Jeżeli Państwa szpital ma nadwykonania i dysponuje umową „Świadczenia poza pakietem onkologicznym”, ten artykuł może pomóc Państwu znacząco poprawić wynik szpitala za rok 2019.

Szpital posiadający 100 mln ryczałtu może powiększyć przychód nawet o 5 mln zł! Problem ten widzimy prawie we wszystkich analizowanych przez nas szpitalach, które obecnie odpowiadają za ponad 1/5 Polskich wydatków na lecznictwo szpitalne. Typowa sytuacja wygląda następująco:

Szpital nadwykonał ryczałt – a jak wiemy NFZ za nadwykonania w ryczałcie nie płaci. Szpital  dysponuje jeszcze  kontraktami na  umowach odrębnie finansowanych. Ale  nawet  gdyby nie dysponował tymi rezerwami, po zabezpieczeniu 98% realizacji ryczałtu, rozliczenia odrębnie finansowane są wskazane, jako że na umowach odrębnie finansowanych istnieje możliwość zapłaty za nadwykonania. Przykładowe liczby dla szpitali posiadających 100 mln zł kontraktu:

1. Do przeniesienia z ryczałtu do umów odrębnie finansowanych ok 2,5 mln;
2. Działa te ułatwiają uzyskanie wskaźnika jakościowego dla szpitali III stopnia i ogólnopolskich, co stanowi kolejne 1,5 mln przy takim kontrakcie;
3. Korekta błędnie podzielonego ryczałtu pozwala zachować ten sam ryczałt, pomniejszając koszty zmienne nawet o 1 mln zł.

AD.1. Zidentyfikowaliśmy 3 grupy rozliczeń, które mogą zostać przeniesione poza ryczałt. Na końcu przykładowe liczby dla szpitala o ryczałcie ok 100 mln zł:

• Hospitalizacje posiadające diagnozy kwalifikujące[1] na rozliczenie z umów „Pakiet onkologiczny” lub „Świadczenia poza pakietem onkologicznym” –
  ok 400 hospitalizacji o wartości 1,1 mln zł.
• Hospitalizacje z diagnozą wskazującą na podejrzenie nowotworu (diagnozy D37-D48, tzn. nowotwór o nieokreślonym, niepewnym lub nieznanym charakterze).
  Szpital ma obowiązek skorygować taką diagnozę po otrzymaniu wyniku histopatologii. Część z tych hospitalizacji po korekcie diagnozy może zostać przeniesiona poza ryczałt do wyżej wskazanych umów –
  800 hospitalizacji o wartości 4,2 mln zł.
  Po weryfikacji ok. 1 mln zł kwalifikuje się do przeniesienia poza ryczałt.
• Świadczenia dosumowane, które rozliczone zostały z ryczałtu, podczas gdy świadczenie podstawowe rozliczono z umowy odrębnie finansowanej. W większości przypadków w tej sytuacji świadczenia dosumowane powinny być rozliczane z tej samej umowy, co świadczenie podstawowe. 300 hospitalizacji o wartości 700 tys. zł. Po weryfikacji do przeniesienia kwalifikuje się ok 50% tzn. 350 tys. zł.

AD.2. Wykonanie tych działań, a w szczególności przeniesienie świadczeń dosumowanych poza ryczałt, znacząco poprawia wskaźnik wzrostu średniej wartości hospitalizacji. Ten wskaźnik obowiązuje wszystkie szpitale III stopnia i ogólnopolskie. Gdy wskaźnik przekroczy 3,0%, NFZ wypłaca w kolejnym roku dodatkowe 1,5% ryczałtu (analogicznie ryczałt jest pomniejszany o 1%, jeżeli wartość spadnie poniżej -3%).

Jeżeli działania te były niewystarczające do przekroczenia +3%, szpital, który posiada nadwykonania w ryczałcie, może zrezygnować z rozliczania części nadwykonań, które i tak nie zostaną zapłacone.
Rezygnując z najniżej wycenionych hospitalizacji ryczałtowych, szpital może poprawić średnią wartość hospitalizacji i uzyskać premię wartą wielokrotnie więcej. Poniżej przykład:

Przygotowaliśmy dla szpitala listę 100 ksiąg głównych o wartości ok. 30 tys. zł. Szpital wycofał[1] ich rozliczenia, pomniejszając swoje nadwykonania ryczałtowe, które nadal wynosiły ponad 1 mln zł. Wycofanie 100 hospitalizacji z rozliczenia ryczałtem spowodowało wzrost średniej wartości hospitalizacji z 2,8% na 3,3%, uprawniając szpital do otrzymania dodatkowego 1,5 mln zł.

AD.3. W trakcie tych działań odkryliśmy też, że wiele szpitali rozdzieliło do wykonania na oddziałach ryczałt wynikający ze wskaźników jakościowych uzyskanych na koniec roku 2018.

Przykładowo: wskaźniki jakościowe powiększyły ryczałt o 2%, czyli ok. 2 mln zł. Pieniądze te NFZ wypłacał w ramach ryczałtu, natomiast szpital nie musi wykonywać dodatkowych świadczeń, aby je otrzymać. Bazowa wartość ryczałtu wynosiła w tym przypadku 100 mln i aby otrzymać ten sam ryczałt w roku 2020 wystarczy, że szpital wykona 98% z tych 100 mln.

Odkryliśmy, że w roku 2019 znacząca cześć szpitali w takiej sytuacji wykonała świadczenia
za  102 mln zł. Koszt wykonania takich nadwykonań waha się zależnie od specjalności. W  przypadku specjalności zabiegowych dodatkowe 2 mln świadczeń może powiększyć koszty zmienne nawet o 1 mln zł.

Wykonaliśmy analizę dla szpitali posiadających umowy „pakiet onkologiczny” i „świadczenia poza pakietem onkologicznym”, których kontrakty łącznie stanowią 1/5 polskiego budżetu na lecznictwo szpitalne:

• 13 tys. hospitalizacji posiadających właściwą diagnozę, które mogą być przeniesione od  ręki poza ryczałt o wartości 44,3 mln zł;
• 30 tys. hospitalizacji z podejrzeniem nowotworu o wartości 106,7 mln zł. Zakładając, że  ¼  może zostać przekodowana, stanowi to kolejne 26,7 mln zł;
• 6 tys. hospitalizacji ze świadczeniem dosumowanym rozliczonym w ryczałcie, podczas gdy grupa JGP rozliczona została z umowy odrębnie finansowanej o wartości 11 mln zł
  (wyłącznie świadczenia dosumowane). Zakładając, że połowa z nich może zostać skorygowana, to kolejne 5,6 mln.

Łącznie 76,6 mln zł rozliczone w ramach ryczałtu,
które może zostać przeniesione do umów odrębnie finansowanych.

Oznacza to, że w skali kraju kwota ta może
być pięciokrotnie wyższa i wynosić 383 mln zł!

Ponadto świadczenia dosumowane w wielu szpitalach zaniżają średnią wartość hospitalizacji, utrudniając uzyskanie dodatkowego 1,5% ryczałtu szpitalom.

Obecnie prowadzimy akcję, w ramach której do wszystkich naszych klientów wysyłamy listę ksiąg wymagających korekt. Ostateczny czas na wykonanie korekt jest do 9 lutego br.

W niektórych województwach NFZ zamknął możliwość korekt 23 stycznia. Jest to niezgodnie z OWU.
Według Ogólnych Warunków Umów, szpital ma prawo przesyłać korekty do 40 dnia po zakończeniu okresu rozliczeniowego.

Szpitalom, które mają zamkniętą możliwość korekt, rekomendujemy złożenie wniosku o otworzenie możliwości korekt, z powołaniem się na zasady,
które NFZ umieszcza na własnych stronach www.

Wszystkich, którzy skorzystali na naszej pomocy, zachęcamy do współpracy.

e-mail: sga@sga.waw.pl

tel.: 81 - 534 21 05

Mateusz Wesołowski

Dyrektor Działu Analiz

[1] C00-C43, C45-C97, D00-D03, D05-D09, D11.0, D14.0 (nie obejmuje polipów zatoki przynosowej, ucha środkowego i jamy nosowej), D32, D33.0-D33.4, D35.2, D35.4, D45, D46, D47.0-D47.7, D75.2, D76.0.

[2] Proces ten opisaliśmy w artykule dostępnym tu: https://sga.waw.pl/web/aktualnoci-artykuy-sga/312-zmiana-wartoci-hospitalizacji-o-3-zagroenie-czy-szansa-na-wikszy-ryczat