Artykuły branżowe

Na lecznictwo szpitalne wydajemy w Polsce ponad 20 miliardów złotych rocznie. Dystrybucja tych pieniędzy dyktowana jest przez NFZ.
Już 8 miesięcy działa w polskich szpitalach system rozliczeń oparty o JGP. System jest nadal w okresie dzieciństwa i rozwoju, a ząbkowanie wszyscy odczuli na własnej skórze.
Pytanie czy tylko poczuli, czy wyciągnęli również wnioski. Tu nasuwają się duże wątpliwości.
Szpitale grają z NFZ w dziwną grę. Reguły dyktuje NFZ, zmieniając je w dowolnym momencie i jeśli trzeba cofając je do początku meczu. Dzięki temu w pełni kontrolują jego wynik - czyli maksymalną ilość pieniędzy, które wypłacą szpitalom za ich usługi.

Zasady gry są nierówne, nie tylko z powodu dyktatu NFZ. Dochodzą głosy z poszczególnych szpitali jakoby pracownicy oddziałów NFZ, w bezpośrednich rozmowach wykorzystywali prawa do kontroli jako groźby w przypadku zbyt dobrych kodowań.
NFZ zdecydował się na opublikowanie algorytmu grupowania. Intencją było zdjęcie z siebie obowiązku dostarczenia szpitalom programu grupującego. Szpitale miały kupić gruper, zbudowany w oparciu o opublikowany algorytm, na wolnym rynku. Po czym gdy okazało się, że powstało oprogramowanie, które bardzo efektywnie pomaga grupować ? (Optymalizator UHC), to na oficjalnych szkoleniach pracownicy NFZ próbowali zniechęcić szpitale do korzystania z  tego oprogramowania.
W sumie zasady, a raczej ich brak i nierówność stron zdecydowanie przypominają wolną amerykankę niż grę fair-play.

Kto gra w JGP i do czyjej bramki?
Okazuje się, że graczy jest więcej niż dwóch i bramek jest więcej. Wszyscy kopią się na wzajem po kostkach i wygląda, że ważniejsze jest sfaulowanie przeciwnika niż zdobycie gola. Koniec końców i tak zawsze przegrywa pacjent - ale to nikomu nie przeszkadza ani nie zaprząta głowy. Cały mecz jest za pieniądze pacjenta.

Prezentacja drużyn:
- Grupa do zadań specjalnych NFZ - odpowiedzialna za wprowadzenie systemu JGP w Polsce
- Pracownicy poszczególnych oddziałów NFZ
- Ministerstwo Zdrowia
- Zarządy szpitali
- Działy rozliczeń w szpitalach
- Specjaliści i konsultanci w określonych specjalnościach uczestniczący w tworzeniu i rewizji JGP
- Lekarze pracujący w szpitalach

Każda z tych drużyn ma swoje partykularne interesy  - żadna nie jest specjalnie zainteresowana dobrem pacjenta.

Twórcy JGP - grupa do zadań specjalnych - chciała odnieść sukces medialny i odniosła! Desperacką szybkość i paniczny chaos towarzyszący wdrożeniu JGP tłumaczono chwilowo dostępnymi dodatkowymi środkami finansowymi na kontach NFZ, które stanowią konieczną poduszkę bezpieczeństwa. W ramach wdrożenia przeprowadzono śmieszną analizę przypadkowo zebranych danych ze szpitali i szumnie nazwano to programem pilotażowym. Oczywiście nic on nie dał, ale można było powiedzieć, że trzymano się zasad wdrożeniowych. Wadliwie zdefiniowane grupy JGP i brak rzetelnego opracowania dotyczącego wymiany informacji pomiędzy szpitalami i NFZ spowodował kompletne załamanie się systemu na ponad 3 miesiące; zanim jeszcze zdołał wystartować!!! Jedynym jasnym punktem były prywatne firmy komputerowe, które potrafiły na czas dostarczyć na rynek grupery JGP do wykorzystania w szpitalach. Oczywiście dostawa gruperów i oprogramowania komunikacyjnego w NFZ  (nie było żadnych przetargów publicznych!!!) skończyło się kompletną klapą i dopiero po kilku miesiącach całość zaczęła jakoś funkcjonować. Dygresja na boku: kilkumiesięczne opóźnienia w dostawach związanych z wydatkowaniem publicznych pieniędzy powinny się kończyć wysokimi karami umownymi i kontrolą wiarygodności dostawcy. No cóż NFZ i jego zaufani dostawcy są ponad to.

Specjaliści i konsultanci w określonych specjalnościach uczestniczący w tworzeniu i rewizji JGP
Zazwyczaj konsultanci krajowi lub regionalni, bądź specjalnie powołany zespoły specjalistów. Ich interes, a zarazem zakres wiedzy zazwyczaj ograniczał się do ich specjalności. Celem działania było wywalczenie jak najwyższych punktacji dla grup z ich specjalności bez jakiegokolwiek powiązania z potrzebami zdrowotnymi i możliwościami finansowymi społeczeństwa. De facto działali jak grupa nacisku reprezentująca lekarzy określonej specjalności. Ci, których mieli najlepsze kontakty lub najlepsze argumenty wywalczyli wysokie punkty (czytaj pieniądze) dla grup JGP w swojej specjalności. W niektórych przypadkach spowodowało to wysokie przepłacanie przez NFZ za wykonane leczenie.  Mówiąc, krótko każdy ciągnął w swoją stronę tak mocno jak się dało, bez zastanowienia czy materia się przy tym nie podrze.

Pracownicy poszczególnych oddziałów NFZ
Trochę zagubili się w całym temacie i to nie z własnej winy. Twórcy systemu JGP w centrali NFZ tak zachwycili się swoim dziełem, że całkowicie zignorowali część informatyczną - NIEZBĘDNĄ do funkcjonowania JGP. Wiem, że byli informowani o braku koniecznych rozwiązań komputerowych i braku możliwości wdrożenia systemu w wyznaczonym przez nich terminie i ZIGNOROWALI te informacje.
Poszczególne oddziały NFZ były wyposażane w nowe oprogramowanie w różnym czasie zależnym od możliwości czasowych wspomnianych wyżej dostawców wybranych centralnie przez NFZ. Dostarczone rozwiązanie nie były w pełni zgodne z opublikowaną specyfikacją i wymagały dodatkowych specyficznych działań koniecznych do rozliczenia szpitala.
Pracownicy oddziałów dla ułatwienia sobie pracy (nie chcę podejrzewać innych powodów) forsowali na szpitalach wybór programów grupujących i wysyłających tych samych firm, które wybrał NFZ. To dawało większą szansę na przesłanie i zaakceptowanie komunikatów nawet jeśli nie były one zgodne z wymaganym standardem. W efekcie mieśmy sytuacje, w których szpital posiadający oprogramowanie dostawcy preferowanego przez NFZ był rozliczany w ciągu 1-2 dni, a szpital z innym oprogramowaniem czekał 2 tygodnie albo dłużej. Na telefoniczne monity, jak opowiadał mi dyrektor jednego szpitala, pracownik NFZ odpowiedział: "trzeba sobie było kupić oprogramowanie firmy" - tu padła nazwa jednego z dostawców NFZ  - " to nie miałby Pan problemów".
Interesem pracowników oddziałów NFZ było bezbolesne rozliczenie. Tu żeby nie było wątpliwości "bezbolesne" dla pracowników NFZ, nie dla szpitali, szpitale nikogo nie obchodzą. Drugim celem była i jest klasyczna postawa psa ogrodnika - bronienie "naszych" pieniędzy przed szpitalami. To zakrawa na absurd ale tak jest. W imię realizacji budżetu, priorytetów wydatkowania, programów specjalnych i Bóg wie jakich jeszcze wewnętrznych ustaleń i celów NFZ rozliczenia JGP są ustawione tak, żeby jak najwięcej pieniędzy pozostało w NFZ, a jak już wspominałem dobrze raportujące szpitale (czytaj: te, którym trzeba było wypłacać dużo pieniędzy były straszone kontrolą).

Przykład działań "oszczędzających" NFZ. Jeśli szpital prześle do rozliczenia przypadek (razem z setkami bądź tysiącami innych z tego szpitala) i podając wszystkie konieczne do rozliczeń cechy tego przypadku zapomni określić grupy JGP, NFZ nie zapłaci ani centa całą sprawę przemilczy - nie poinformuje o tym szpitala.
Kolejny: jeśli szpital prześle przypadek i określi dla niego grupę JGP, ale nie najdroższą (opublikowane przez NFZ reguły grupowania mówią, że jeżeli przypadek kwalifikuje się do więcej niż jednej grupy JGP to szpital ma prawo wybrać najdroższą grupę), NFZ przemilczy te sytuację i wypłaci mniejsze pieniądze zgodnie z tańszą, wskazaną przez szpital grupą.

Natomiast w przypadku gdy wskazane dane działają na niekorzyść NFZ: za wysoka grupa, nie pasująca do danych klinicznych, NFZ odsyła cały komunikat rozliczeniowym zawierający setki, a może tysiące przypadków z lakonicznym komunikatem odrzucenia z powodu błędu z przypadku X. To powoduje znaczące opóźnienia w wypłacie pieniędzy, które do czasu przesłania poprawnego komunikatu pracują na kontach bankowych NFZ.
To są spore kwoty: zakładając, że na leczenie szpitalne wydaje się w Polsce 20 miliardów zł, a oprocentowanie wynosi 5% w skali roku, każdy dzień zwłoki w wypłacie przynosi NFZowi 2,7 miliona zł. A często mówimy o tygodniach i miesiącach opóźnień z najróżniejszych powodów.

Ministerstwo Zdrowia - w ogóle nie jest zainteresowane JGP i to jest najsmutniejsze.
Nasze pieniądze pochodzące ze składek ubezpieczeniowych na opiekę zdrowotną są dystrybuowane bez zainteresowania ze strony instytucji, która w mocy prawa ma stać na straży tych finansów i naszego zdrowia i życia. Poza szczątkowymi programami zdrowotnymi  finansowanymi z budżetu MZ. Minister zdrowia i jego ekipa umyli ręce, twierdząc, że to nie ich zadanie! Dopiero gdy z racji głośnych protestów szpitali sprawa zaczęła zagrażać prestiżowi i popularności rządu i ministerstwa, rozpoczęto nieporadne akcje mediacyjne, bez wiedzy i głębszego zrozumienia zagadnienia.
Ministerialna agencja powołana do oceny technologii medycznych, która powinna być głęboko zaangażowana w proces wyboru i wyceny efektywnych procedur medycznych i w efekcie ich wyceny w ramach JGP, od początku jej powstania jest martwa i jak zombi jedynie udaje żywe ciało.

Zarządy szpitali
Tu mamy najróżniejsze postawy zależne od poziomu zrozumienia, zaangażowanie i umiejętności zarządczych. Mamy szpitale, w których wprowadzono wielostopniową kontrolę rozliczeń JGP: grupowanie przeprowadza lekarz prowadzący pacjenta, przed sprawozdaniem do NFZ wszystkie grupowania przegląda wyznaczony lekarz dla danego oddziału, wreszcie zatwierdza całość pracownik odpowiedzialny za rozliczenia na szczeblu całego szpitala.
Te szpitale rozliczają się efektywnie ale wydatkują dużo energii na te działania i poszukują sposobów/narzędzi obniżających nakład pracy.
Są szpitale które proces grupowania scedowały na sekretarki medyczne - osoby bez wykształcenia medycznego. Lekarze nie uczestniczą w grupowaniach lub czasem jeden lekarz odpowiada za rozliczenia całego szpitala. Poza nielicznymi wyjątkami te działania przynoszą mierny lub fatalny skutek dla szpitala. Rozliczenia i grupowanie nie zawiera prostych błędów i braków, które może wykryć prosty program komputerowy. Sekretarki medyczne nie są w stanie wgłębić się w medyczną istotę przypadku i zastanowić się nad lepszym grupowaniem.
Te szpitale decydują się jedynie na zapewnienie "ortograficznej" poprawności rozliczeń JGP i ich zgodności z regułami NFZ, nie angażując w proces większych sił i środków. Zazwyczaj tracą na tym spore kwoty.
Są szpitale, których zarządy rozumiejąc zasady JGP i wynikające z nich zachowania, straty i zyski zainwestowały w narzędzie informatyczne (takie jaki Optymalizator JGP), które mają za zadanie pomagać lekarzom w najlepszym kodowaniu. Takie postępowanie powinno skutkować świetnymi wynikami i tak się dzieje ale nie zawsze, bo wymaga to zaangażowania lekarzy. Przy braku nadzoru i weryfikacji pracy lekarzy, zakupione narzędzia informatyczne nie zawsze są wykorzystywane. Sytuacja ta działa na niekorzyść szpitala, zarząd jest zadowolony ze swoich działań ale wynik nie wpływa na wynik finansowy szpitala.
Część zarządów szpitali, w zasadzie nie robi nic poza minimum niezbędnym do wysłania elektronicznego komunikatu rozliczeniowego. Jako powód podają niechęć do naginania faktów i manipulowania danymi klinicznymi. Wynika to z niezrozumienia i niechęci do zapoznania się z tematem rozliczeń. W zamian próbują walczyć o wyższą wartość punktu rozliczeniowego. Oczywiście to działanie jest sensowne i logiczne, ale nie może zastępować efektywnego systemu rozliczeń. Często szpitale te tracą punkty kwalifikując swoje przypadki do zbyt niskich (tanich) grup, choć mogłyby grupować znacznie wyżej. Tym samym argumenty małych pieniędzy za wykonane leczenie, których używają w walce o wartość punktu są błędne i nie wynikają z wyceny grup JGP.
Brak zainteresowania zarządu szpitala rozliczeniami JGP powoduje przeniesienie całej odpowiedzialności na personel działu rozliczeń, który odczuwa to jako dodatkowe obciążenie, a przy braku odpowiednich uprawnień do kontroli i nadzoru grupowania na oddziałach, szybko zniechęca się i minimalizuje swoje zaangażowanie. Chwilowe akcje takich zarządów mające na celu poprawienie efektywności rozliczeń, a powodowane złym stanem finansowym lub ofertami audytu rozliczeń i pomocy przez firmy zewnętrzne, spotykają się z oporem tego działu i lekarzy. W efekcie inicjatywa zarządu upada i szpital generuje straty w procesie rozliczania JGP.

Szereg zarządów postawionych przed atrakcyjną ofertą polegającą na pomocy w audycie i korekcie już rozliczonych przypadków JGP, nie skorzystała z niej!!! Żeby nie było wątpliwości, oferta dotyczyła zamkniętych i rozliczonych przypadków, a wynagrodzenie stanowiło niewielki procent odzyskanych z NFZ pieniędzy. Szpital przyjmując tę ofertę zawsze wygrywał. Sam decydował, na podstawie przeprowadzonego audytu, które przypadki chce skorygować i jedynie od nich płacił oferentowi z pieniędzy, które wypłacił NFZ. Jeśli, nic nie uzyskano z NFZ, to szpital nic nie płacił za oferowaną usługę.
Prywatne szpitale i niewielka liczba publicznych, gdzie zarząd rozumie grę ekonomiczną i zasady zarządzania przedsiębiorstwem, bez zwłoki korzystały z oferty. Pozostałe szpitale, wszystkie publiczne, rezygnowały wymawiając się brakiem czasu, niewiarą w możliwości audytu, wiarą we własne siły i jakość kodowania czy przepisy uniemożliwiające zawarcie umowy na wykonanie usługi. Przed zaoferowaniem usługi zawsze próbnie oceniano  dotychczasowe rozliczenie JGP szpitala. Rekordziści, którzy zrezygnowali mieli możliwość odzyskania ponad 1 miliona złotych!!!
Rezygnacje były mocno wpierane przez osoby odpowiedzialne za rozliczenia JGP w szpitalu: lekarzy i pracowników działu rozliczeń, którzy w oferowanym audycie widzieli zagrożenie dla siebie lub obciążenie dodatkową pracą, za którą nie zostaną wynagrodzeni. Raport wynikający z audytu pokazywał przecież, że rozliczenie było nieoptymalne i można było uzyskać dodatkowe setki tysięcy złotych, które szpital stracił w wyniku ich działań.

Działy rozliczeń w szpitalach
Tu sytuacja jest trudna. Na osoby pracujące w tych działach złożono odpowiedzialność za finanse szpitala nie dając im odpowiednich narzędzi ani uprawnień.
Dział rozliczeń ma dwa zadania związane z JGP:
- zapewnić poprawne grupowanie wszystkich przypadków JGP
- utworzyć i wysłać do NFZ komunikaty rozliczeniowe JGP dające możliwość wystawienia faktury za wykonane leczenia.
Druga czynność w całości leży w gestii działu i choć pracochłonna to nie nastręcza większych trudności. Gorzej z pierwszą. Pracownicy działu nie będąc lekarzami nie mogą kodować danych klinicznych ani wybierać grup JGP. W pełni zależą od lekarzy lub sekretarek medycznych spoza swojego działu, nie mając większego wpływu na ich pracę.
Proces zbierania danych na czas i ich korygowania oparty o ciągłe kontakty miedzy działem rozliczeń i poszczególnymi oddziałami jest żmudny i obciążony negatywnymi emocjami, gdzie jedna strona wytyka drugiej niekompetencje i brak zaangażowania. Co przy znacznie wyższym statusie lekarza w szpitalu budzi frustrację zespołu działu rozliczeń.
Dlatego też wszelkie inicjatywy mające na celu podniesienie jakości kodowania bez mocnego zaangażowania dyrekcji szpitala są torpedowanie tak przez lekarzy, którzy nie mają ochoty na ponowną analizę zakończonych przypadków, jak i działu rozliczeń, który nie chce żeby udowodniono mu, że można było lepiej wykonać pracę, którą wykonał ani walczyć z niechętnymi lekarzami.

Lekarze
Lekarze traktują rozliczenia JGP jako dopust Boży. Dodatkowy obowiązek i nudną pracę, z której nic dla nich nie wynika. Nie chodzi nawet o samo grupowanie ale o konieczność zrozumienia zasad i nauczenia się samego procesu, który jest zbędny w leczeniu pacjentów.
Dlatego lekarze, nie mając w zakresie obowiązków grupowania JGP ze wszystkich sił próbują scedować tę pracę na inne osoby. Zazwyczaj są to sekretarki medyczne, stażysta, młodszy kolega, lub okresowo wyznaczany odpowiedzialny lekarz.
Efekt jest opłakany! Lekarze kodują i grupują przypadki na odczepnego co ma bezpośrednie i mocne przełożenie na wynik finansowy szpitala.
Opór lekarzy przed uczestnictwem w procesie grupowania JGP jest bardzo duży i mało zrozumiały. Najbardziej pasuje tu powiedzenie o odmrożeniu sobie uszu na złość mamie.
Problem w tym, że mama NFZ nie dba o swoje szpitalne dzieci, a odmrożone uszy w postaci braku pieniędzy na działalność i niskich pensji bardzo bolą. Co dziwniejsze, a może zresztą wcale nie takie dziwne, że ten sam lekarz z chwilą zjawienia się w prywatnym gabinecie lub innej prywatnej jednostce służby zdrowia nie ma żadnych oporów i w pełni rozumie i angażuje się w precyzyjne prowadzenie dokumentacji rozliczeniowej.

Diagnoza
Obraz wyłaniający się z powyższych z życia wziętych obserwacji nie jest optymistyczny.
Wszystkie opisane grupy w prywatnych rozmowach doskonale wiedzą co i jak ma i powinno funkcjonować, a mimo wszystko postępują jak opisano. Wiedzą, że prowadzi to do strat, które zwracają się przeciwko pacjentowi i nim samym.
Gdzie leży przyczyna? W motywacji. A co jest najlepszym motywatorem? Indywidualna korzyść. Poszczególne osoby należące do każdej z tych grup nie odnoszą osobiście żadnej korzyści z dobrego kodowania. Indywidualne skutki strat spowodowanych złym rozliczeniem JGP są na tyle odległe, że w świadomości osób tracą powiązanie z JGP i łatwiej jest protestować z powodu niskich płac niż wysilać się nad efektywnym kodowaniem, które przyniesie dodatkowe pieniądze w części przeznaczone na podwyżki.

Fatalne wdrożenie JGP i zła organizacji procesu bieżących rozliczeń z NFZ znacząco wpłynęła na negatywne przyjęcie tego rozwiązania. Dodatkowe pieniądze, którymi NFZ argumentował pośpiech wdrożenia nie zagrały żadnej roli. Szpitale pozostawiono samym sobie, a ich próby znalezienia się w nowej sytuacji podkopywano ciągłymi zmianami zasad rozliczeń.

Co dalej?
Minęło 8 miesięcy obowiązywania nowego systemu rozliczeń. Ani NFZ ani MZ nie pokusiły się o rzetelną i dobrze udokumentowaną ocenę tej zmiany.  Dramatyczne protesty grup szpitali, podpisywanie przygotowywanych na kolanie porozumień bez realnej wiedzy o ich skutkach budzi nie tylko rozgoryczenie, ale lęk przed kondycją i zdolnością do leczenia obywateli polskiej służby zdrowia.

Konieczne są zmiany strukturalne. To nie przypadek, że wymienione grupy zawodowe uczestniczące w JGP nie realizują celu stawianego przed takim systemem rozliczeń. Celem jest podniesienie efektywności leczenia i skojarzenia strumienia pieniędzy z najlepszymi wynikami leczenia. Promowanie ekonomiki zdrowia.
Bez zmian strukturalnych, które wprowadzą mechanizmy motywacyjne poszczególnych osób spójne z ogólnymi celami służby zdrowia nadal będziemy mieli ten przykry i kaleczący nas rozziew między szczytnymi założeniami i codzienną ich realizacją.
Zadłużone szpitale, niskie płace lekarzy, głodowe płace pielęgniarek, zdekapitalizowane szpitale, niski komfort pacjenta, braki leków to nasza codzienność. Rozliczenia JGP są jedynie narzędziem, które bez należytej organizacji pracy nie przyniesie korzyści.
Szpitale zaczną walczyć o pieniądze i efektywności, gdy pracownicy będą odnosili z tego korzyść, bo szpitale to ludzie. Każdy chce polepszyć swój status materialny i zachowuje się logicznie. Praca ma przynosić korzyść, a jej zaniedbanie stratę. Każdy ma być poddany grze rynkowej, która nagradza najlepszych i zabija najgorszych.
Otwarty rynek i prawa ekonomii muszą wejść do szpitali, zarząd szpitala musi umieć rządzić i mieć odpowiedni aparat prawny do wykonywania swoich funkcji.
NFZ ma dbać o efektywne wydawanie NASZYCH pieniędzy. Efektywne to znaczy najlepiej jak można, w celu przez NAS wyznaczonym - nowoczesnej opieki zdrowotnej i ratowania naszego zdrowia.
System JGP, na świecie nazywany DRG, pozwala na obiektywną ocenę pracy szpitala, porównanie wyników z innymi i promowanie najlepszych. Stanowi narzędzie, nie tylko do rozliczeń ale w znaczniej mierze do zarządzania szpitalami, wyznaczając szereg użytecznych mierników efektywnego działania.
Odpowiednie zmiany strukturalne i organizacyjne, które przewietrzą zatęchłą ekonomię naszych szpitali wraz z poprawnie działającym i właściwie wykorzystywanym systemem JGP pozwolą na szybkie podniesienie jakości i efektywności służby zdrowia. Bardzo sobie tego życzę. Wszyscy jesteśmy pacjentami, więc lepiej żeby nasze szpitale były najlepsze!

Autor: Marek Wesołowski