Artykuły branżowe

Czy wyliczenie wartości kontraktu, stanowiącego źródło największej części przychodu szpitali, można zaprogramować?

Prawdopodobnie z takiego założenia wyszli twórcy algorytmu na ustalenie kwoty ryczałtu PSZ, przewidując, w swoim wzorze, typowe ewentualności, które mogą zaistnieć, w toku realizacji umowy z NFZ, takie jak np. nadwykonania, niedowykonania, czasowe przerwy w działaniu oddziałów, zmiany: taryf świadczeń, ceny za pkt, zakresu świadczonych usług itd.

Mogłoby się więc wydawać, że katalog tzw. składowych ryczałtu jest kompletny, ale jeżeli odpowiedź na pytanie ze wstępu ma być twierdząca, to, pozostając w informatycznej terminologii, należało się spodziewać, że do kodu, na obliczenie przychodu szpitala, konieczne będą tzw. hotfixy, a więc doraźne poprawki, które, w systemie, centralnie zarządzanej ochrony zdrowia, pełnią, w istocie, funkcję zmiennej, dla tzw. „polityki zdrowotnej”.

Do takich modyfikacji, z ostatnich lat, należy zaliczyć m.in. okazjonalne współczynniki korygujące, obowiązujące dla wybranego okresu rozliczeniowego, jak również ekstraordynaryjne formy zapłaty za nadwykonania w ryczałcie, tzn. inne, niż wynikające ze standardowo przewidzianych we wzorze na ustalenie ryczałtu, a także mechanizm odpracowania niedowykonań z poprzednich lat.

W kontekście trudnych do przewidzenia okoliczności jak np. pandemia i jej długofalowe skutki czy inflacja w gospodarce (wzrost minimalnego wynagrodzenia w ochronie zdrowia należy uznać za możliwy do przewidzenia, ale nie ujęty we wzorze na ustalenie wysokości ryczałtu) korekty, nanoszone przez Ministerstwo Zdrowia, na wzór na wyliczenie ryczałtu, stanowią istotną pomoc dla szpitali, ale z uwagi na swój doraźny charakter, wprowadzają również element niepewności w zarządzaniu, bo czy ktoś dziś wie czy i jakie rozwiązania pomocowe, dotąd nie ujęte w stanie prawnym, będą obowiązywać w 2025 r.? Racjonalne założenie, że decyzję o tym, na jakim poziomie wykonać ryczałt w 2024 r. należy oprzeć na aktualnych przepisach, miesza się tu z optymizmem, wynikającym z doświadczenia z ubiegłych lat, kiedy NFZ, po zamknięciu okresu rozliczeniowego, nowelizował rozporządzenia. 

Niezależnie od możliwych planów Ministerstwa Zdrowia na 2025 r., by nie popełnić kosztownego błędu w gospodarowaniu bieżącym kontraktem ryczałtowym, warto usystematyzować i wskazać zależności pomiędzy konwencjonalnym ryczałtem (ryczałtem PSZ), a wyżej wymienionymi, szczególnymi rozwiązaniami.

Co do okazjonalnych mnożników, np. 1,0109 z § 2 rozp. MZ (Dz.U. 2024 poz. 1136), zastosowanym do limitu na 2024 r.  czy 1,0235 z § 2 rozp. MZ (Dz.U. 2023 poz. 1248), odnoszącym się do limitu na 2023 r., to jako, że uwzględniane są one z urzędu w ryczałcie PSZ, świadczeniodawcom nie pozostaje nic innego, jak przyjąć je z całym ich dobrodziejstwem.

a)       Nadwykonania za 2022 r.

Na szczególne formy  zapłaty za nadwykonania w ryczałcie szpitale również nie mają wpływu, ale kwestia jest nieco bardziej skomplikowana.

W 2023 r. NFZ po raz pierwszy zwiększył wartość limitu ryczałtowego, o część nadwykonań, ale co ciekawe, wówczas nie wykroczył poza algorytm z rozporządzenia, a rozszerzając definicję, jednej z jego składowych (opisanej we wzorze symbolem „Dl”), uznał, że zmiana zakresu działalności leczniczej, o której w niej mowa, może dotyczyć także wzrostu liczby świadczeń, udzielonych w trakcie obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego i w okresie sześciu miesięcy po jego odwołaniu.

Odpowiedź na pytanie, jaką część nadwykonań, w odniesieniu do poszczególnych szpitali, NFZ uznał za mieszczącą się w rozszerzonej definicji zmiany zakresu działalności leczniczej pozostaje tajemnicą i pomimo prasowych doniesień, że nadwykonania pokrywano w ok. 60% to brak jasnego uregulowania w tej kwestii, stwarzał pole do uznaniowości.

W każdym razie obrana przez Ministerstwo Zdrowia metoda oznaczała, że część nadwykonań została pokryta poprzez zwiększenie limitu ryczałtu w 2022 r., a to z kolei przełożyło się na trwałe uwzględnienie wartości wzrostu w limicie ryczałtu w 2023 r. i w kolejnych latach.

Temat nadwykonań za 2022 r. jest zamknięty dla wszystkich szpitali.

b)       Nadwykonania za 2023 r. (§3d OWU)

W 2024 r. również zapłacono za część ponadlimitowego wykonania w ryczałcie z poprzedniego roku., ale już wykraczając poza standardowy algorytm  z rozporządzenia MZ i bez dokonywania redefinicji, zawartych w nim pojęć. Minister Zdrowia, precyzyjnie, w §3d rozp. MZ (Dz.U. 2024 poz. 730), określił, że 50% nadwykonań z 2023 r. zostanie pokryte.

Przyjęcie,  opisanej metody pokrycia połowy wartości nadwykonań, oznacza, że dodatkowe środki nie weszły do limitu ryczałtu PSZ w 2024 r. i w kolejnych okresach.

Obiecane pieniądze zostały przekazane szpitalom jedną transakcją, w ramach oddzielnego zakresu umowy z NFZ i ustalonego dla niej limitu dla maja 2024 r.

Szpitale księgują nadwykonania z §3d głównie jako przychód z NFZ w br., rzadziej jako należność z 2023 r., ale od umiejscowienia ich na jednym z księgowych kont analitycznych, ważniejsze jest jak wydać uzyskane środki, a mając na uwadze, że nie składają się one na wartość ryczałtu PSZ w 2024 r., należy pamiętać, że nie muszą znajdować pokrycia w realizowanych świadczeniach ryczałtowych.

Wobec powyższego warto rozważyć przeznaczenie otrzymanej zapłaty na rozszerzenie opłacalnej działalności pozaryczałtowej np. nielimitowanego AOS. Oczywiście wszystko zależy od indywidualne sytuacji szpitala, a w razie spodziewanych niedowykonań ryczałtowych w bieżącym roku (wbrew tendencji z poprzedniego roku), finansowe zmotywowanie pracowników, udzielających świadczeń w ramach ryczałtu może okazać się korzystniejsze niż wspieranie obszarów poza ryczałtem.

c)       Nadwykonania za I kw. 2024 r.

Z kolei nadwykonania z okresu styczeń -marzec 2024 r., zostały sfinansowane na tej samej zasadzie, co te z 2022 r., a więc z powołaniem się na „zmianę zakresu działalności leczniczej”  (Dz.U. 2024 poz. 1136), ale już bez bezpośredniego odniesienia do tzw. „długu zdrowotnego” i tym razem NFZ działał w oparciu o trzeci wariant z  obwieszczenia AOTMiT nr 48/2024, przewidujący pokrycie nadwykonań z I kwartału 2024 r. na poziomie 60%.

Jako, że zapłata za nadwykonania została dokonana w ramach wzoru na ustalenie wartości ryczałtu to kwota zwiększenia powinna trwale podnieść limit na kolejne lata i podlegać wszelkim specyficznym, dla pojedynczych szpitali, uwarunkowaniom, zmieniającym jego wartość, takim jak np. mnożnik z tytułu posiadanych certyfikatów MZ czy, potwierdzających jakość w diagnostyce itd.

Dodatkowy strumień

Sens fakultatywnego mechanizmu, (tzw. dodatkowego strumienia), sprowadza się do przedłużenia terminu na wypracowanie limitu ryczałtowego, z poprzedniego roku, co ma niebagatelne znaczenie, bo potknięcie, w tym aspekcie, w jednym roku, oznacza spetryfikowanie niższej wartości ryczałtu również na kolejne lata.

„Dodatkowy strumień” to więc nic innego jak warunkowe zwiększenie limitu ryczałtu, który w części nie odpracowanej w świadczeniach, podlega zwrotowi, a w odpracowanej, zwiększa limit ryczałtu PSZ w kolejnych latach. (zgodnie § 1 ust.1 rozp. MZ - Dz.U. 2023 poz. 2646 miało to miejsce w 2024 r., a w odniesieniu do 2025 r. brak uregulowań).

W sensie formalnym, strumień stanowi odrębny, ryczałtowy, zakres umowy, którego wartość odpowiada różnicy pomiędzy 98% limitu ryczałtu PSZ z poprzedniego roku, a faktycznym wykonaniem. Zakres, do tej pory, kontraktowany był od maja do grudnia, z koncentracją, w limicie z maja, kwoty, która przy równym podziale, w skali roku, przypadłaby na miesiące od stycznia do kwietnia.

Z kolei wspomniana fakultatywność „dodatkowego strumienia” przejawia się zarówno w przyznaniu go wyłącznie na wniosek świadczeniodawcy, jak i w braku konieczności fakturowania w każdym miesiącu kwoty z ustalonego limitu, co jest uzasadnione, jeżeli szpital przewiduje, że nie zdoła odpracować niedowykonań z minionego okresu. Nie spotkaliśmy się natomiast z fakturowaniem części kwoty limitu dodatkowego strumienia z pojedynczego miesiąca.

Omawiany zakres umowy, pozostając w korelacji z ryczałtem PSZ, co do zasady podlega również, w trakcie bieżącego okresu rozliczeniowego, właściwym dla niego, fluktuacjom, tzn. jest wrażliwy na zmianę ceny za pkt oraz okoliczności, które NFZ uznaje za tzw. „zmianę zakresu działalności” (wyjątek stanowi tu wartość niedowykonań z 2022 r., które można odpracować także w 2024 r., o czym piszemy w dalszej części artykułu).  

Ponadto wartość dodatkowego strumienia zawiera w swoim limicie także część, wynikającą z tytułu posiadania certyfikatów akredytacyjnych, która inaczej niż w przypadku ryczałtu PSZ, jest brana pod uwagę przy ustaleniu poziomu wykonania jego limitu (stanowi to pewną niekonsekwencję płatnika, ale stwarza też ciekawą możliwość przetransferowania części wartości kwoty, wynikającej z tzw. bonusu za certyfikaty jakościowe, na stałe do ryczałtu PSZ).

Dodatkowy strumień w 2024 r. (§3ba OWU)

Po raz pierwszy dodatkowy strumień wprowadzono w 2023 r., regulując zasady jego przyznania i rozliczania  w §3b rozp. MZ (Dz.U. 2023 poz. 837), ale temat odpracowania niedowkonań z 2022 r. nie dla każdego szpitala jest zamknięty, ponieważ, rozporządzeniem MZ: Dz.U. 2024 poz. 339, wydłużono czas na ich pokrycie w świadczeniach do końca 2024 r.

Część niedowykonań z 2022 r. , której szpitalowi nie udało się odpracować w 2023 r., a która, zgodnie z ww. przepisami, została wypłacona a conto, wyjątkowo, w 2024 r., nie podlega już korekcie z tytułu zmiany ceny za pkt czy zmiany zakresu działalności.

Kwota ta została „zamrożona”, co jest korzystne, bo oznacza, że w 2024 r. po wzroście taryf świadczeń w leczeniu szpitalnym i ceny za pkt w ryczałcie PSZ uda się ją odpracować, udzielając mniejszej liczby świadczeń niż wymagałaby tego próba jej odpracowania w 2023 r.

Co prawda pewne wątpliwości budzi fakt, że pomimo doniesień z NFZ i braku technicznej możliwości korekty limitu dodatkowego strumienia z 2023 r. w 2024 r., przepis §3b ust. 6 w, w brzmieniu nadanym w rozp. MZ (Dz.U. 2024 poz. 339), poprzez odwołanie do ust. 4 §3b z rozp. MZ (Dz.U. 2023 poz. 837), wskazuje, że nadal powinien on podlegać proporcjonalnym zmianom, które modyfikują wartość ryczałtu PSZ w 2024 r. Wiele wskazuje jednak na to, że jest to pomyłka legislacyjna, do której adresaci wskazanej normy prawnej nie powinni przywiązywać wagi.

W 2024 r. także istnieje szansa na odrobienie niedowykonań z 2023 r., a przewidziano ją w § 3ba rozp. MZ (Dz.U. 2024 poz. 730). Ściślej ujmując w przepisie mowa jest o szansie na odpracowanie różnicy pomiędzy limitem ryczałtu PSZ, ustalonym na 29 lutego 2024 r., a ostatecznie przyznanym na 15 maja 2024 r., co w kontekście wyjścia z ryczałtu od maja 2023 r. dużej części świadczeń (m.in. JGP A48, Q01), oznacza, że Szpital mógł uzyskać „dodatkowy strumień” nawet jeżeli w poprzednim roku nie miał niedowykonań.

Niezależnie od powodów uzyskania dodatkowego strumienia w 2024 r., jednym z kluczowych aspektów, dla podejmowania właściwych decyzji w zarządzaniu kontraktem ryczałtowym, staje się więc ustalenie hierarchii limitów pomiędzy ryczałtem PSZ, a tzw. dodatkowymi strumieniami. Ma to istotne znaczenie dla ustalenia spodziewanego poziomu wykonania ryczałtu PSZ.

Poniżej prezentujemy kolejność, w jakiej NFZ będzie ujmował wykonanie ryczałtowe w 2024 r. (jeżeli jakiś element nie występuje w br. w Państwa Szpitalu należy go pominąć – hierarchia pozostanie niezaburzona).

1. limit ryczałtu PSZ w 2024 r.,
2. limit dodatkowego strumienia z 2023 r. (§3b OWU),
3. limit dodatkowego strumienia (§ 3ba OWU),
4. nadwykonania w ryczałcie PSZ w 2024 r.

Jeżeli szpital zamierza wygenerować nadwykonania w ryczałcie PSZ w 2024 r., licząc, że podobnie jak w dwóch poprzednich latach, zostaną one, w jakiejś części, zrefundowane, to najpierw musi zaspokoić limity z dodatkowych strumieni, bo dopiero po zrealizowaniu ich w 100%, świadczenia będą zaliczane na poczet nadwykonań ryczałtu PSZ.