Artykuły branżowe

W naszej praktyce spotykamy się z różną interpretacją, dokonywaną przez pracowników administracji szpitali, warunków stosowania grup JGP, dedykowanych finansowaniu zabiegów onkologicznych z zastosowaniem systemu robotowego. Chodzi o:

·         JGP L31R - Radykalna prostatektomia z zastosowaniem systemu robotowego *

·         JGP F45R - Leczenie chirurgiczne nowotworu złośliwego jelita grubego z zastosowaniem systemu robotowego*

·         JGP M22R - Leczenie chirurgiczne nowotworu złośliwego macicy z zastosowaniem systemu robotowego*

Aktualnie treść normy prawnej, regulującej kwestię uzyskania przez szpital możliwości wyznaczania specjalnych świadczeń, należy wywieść z przepisów dwóch rozporządzeń, zmieniających rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego:

1.       Dz.U. 2022 poz. 245 – w odniesieniu do zabiegów prostatektomii (rozp. objęte tekstem jednolitym -  Dz.U. 2023 poz. 870),

2.       Dz.U. 2023 poz. 1477 – w odniesieniu do zabiegów jelita grubego oraz macicy, ze zmianą części warunków odnoszących się do zabiegów prostatektomii,

zaś aspekty rozliczeniowe unormowano w zarządzeniu Prezasa NFZ nr 37/2024/DSOZ.

Rozumiejąc, że rozproszenie, obowiązujących warunków, pomiędzy różne akty prawne może utrudniać interpretację treści i tak już budzących wątpliwości przepisów, a ewentualne pomyłki mogą skutkować nieuzasadnioną rezygnacją z wyższego rozliczenia, poniżej prezentujemy podsumowanie kluczowych zasad uzyskania i stosowania tzw. grup robotycznych, z uwzględnieniem stanowiska Centrali NFZ w niejednoznacznych kwestiach (treść naszej korespondencji z Płatnikiem w załączeniu).

Warunek nr 1 - doświadczenie ośrodka

Szpital musi wykazać, niezależnie od techniki jaką przeprowadzono operację (mogą więc być to operacje wykonane bez użycia robota), udokumentowane roczne wykonanie, co najmniej:

·         120 zabiegów chirurgicznych ICD-9 45.733 – Hemikolektomia prawostronna, ICD-9 45.74 – Resekcja poprzecznicy, ICD-9 45.75 – Hemikolektomia lewostronna, ICD-9 45.76 – Sigmoidektomia, ICD-9 45.8 – Totalna śródbrzuszna kolektomia, ICD-9 48.5 – Brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy, ICD-9 48.62 – Przednia resekcja odbytnicy z wytworzeniem kolostomii, lub ICD-9 48.63 – Przednia resekcja odbytnicy ̶ inna z powodu raka okrężnicy lub odbytnicy (z diagnozami wg ICD 10: C18 – C20) lub,

·         100 zabiegów radykalnego wycięcia macicy ICD-9 68.61 lub Radykalnego wycięcia macicy drogą brzuszną ICD-9 68.6 z zastosowaniem systemu robotowego wykonywane są w ośrodkach, które posiadają udokumentowane wykonanie roczne co najmniej 100 zabiegów z powodu raka błony śluzowej trzonu macicy (z diagnozami wg ICD 10:C54 – C55) lub ,

·         100 operacji usunięcia prostaty (ICD-9 60.5 prostatektomia radykalna - z rozszerzeniami do 5 znaków) z powodu nowotwor (z diagnozami wg ICD 10: C61).

Przy czym, zgodnie z wyjaśnieniami Centrali NFZ, przez roczne wykonanie należy rozumieć 12 miesięcy poprzedzające uzyskanie możliwości rozliczania grup robotycznych.

Ponadto warunek odpowiedniej liczby zabiegów w placówce ma być weryfikowany corocznie, co oznacza, że po rozszerzeniu umowy, o katalog grup robotycznych, należy utrzymać odpowiednio wysoki poziom ich realizacji w kolejnych latach.

Z kolei za jeden zabieg, w swoich kalkulacjach, NFZ uznaje pobyt pacjenta na bloku operacyjnym, niezależnie od tego ile istotnych, z punktu widzenia spełnienia ww. warunków, procedur, w trakcie tego pobytu, wykonano. Tym czasem zdarza się, że szpitale raportują z tą samą datą realizacji i w odniesieniu do jednego pacjenta, wykonanie procedur takich jak np.: hemikolektomia lewostronna i sigmoidektomia, co zgodnie ze stanowiskiem Płatnika należy uznać za jeden zabieg.

W przypadku wykonania w ramach jednej hospitalizacji dwóch istotnych dla spełnienia wymogów procedur, w różnych, najlepiej nienastępujących po sobie datach, należałoby więc wyliczyć dwa zabiegi, ale asekuracyjnie, rekomendujemy zaliczanie, do wymaganego limitu, nie więcej niż jednego zabiegu na hospitalizację.   

Szczególnie istotnym uwarunkowaniem jest przyjęcie, że spełnienie wymogów, dotyczących doświadczenia ośrodka, w realizacji zabiegów na jednym narządzie, oznacza także możliwość rozliczania grup JGP dla dwóch pozostałych narządów. Takie rozwiązanie w sytuacji kiedy np. jakiś ośrodek specjalizuje się w robotycznych zabiegach prostatektomii pozwoli szpitalowi nie marnotrawić potencjału, jaki stwarza posiadanie nowoczesnej technologii i wykonywać oraz odpowiednio wysoko rozliczać również robotyczne zabiegi na jelicie lub macicy, o ile w placówce zatrudniony jest operator z odpowiednim doświadczeniem w zabiegach na operowanym narządzie, o czym piszemy poniżej.

Warunek nr 2 – doświadczenie operatora

Warunkiem udostępnienia i skutecznego rozliczania, omawianych grup JGP jest również obecność, w trakcie operacji, specjalisty w dziedzinie zabiegowej, właściwej ze względu na umiejscowienie nowotworu (urolog dla rozliczania JGP L31R, ginekolog dla JGP M22R, chirurg ogólny dla JGP F45R, albo chirurg onkologiczny dla każdej z ww. grup JGP), legitymującego się wykonaniem 50 zabiegów z zastosowaniem robota, na jednym z narządów, w ciągu ostatniego roku lub 100 zabiegów w ciągu ostatnich dwóch lat (naszym zdaniem chodzi o ostatnie 12 miesięcy albo 24 miesiące poprzedzające udostępnienie szpitalowi katalogu specjalnych JGP).

NFZ w kwestii oceny spełnienia ministerialnego warunku doświadczenia operatora polega na opinii konsultanta wojewódzkiego w odpowiedniej dziedzinie (Płatnikowi należy przedstawić stosowne oświadczenie konsultanta).

Należy również zwrócić uwagę, że doświadczenie operatora przypisane jest do zabiegów na każdym z narządów z osobna tzn. uczestnictwo w zabiegu resekcji macicy np. chirurga onkologicznego, który ma potwierdzone doświadczenie w robotycznych zabiegach resekcji jelita, nie uprawnia szpitala do rozliczenia JGP M22R - Leczenie chirurgiczne nowotworu złośliwego macicy z zastosowaniem systemu robotowego.

By uniewrażliwić się na absencję operatorów ze stosownym doświadczeniem i zachować regularność wykonywania zabiegów robotycznych szpital powinien więc dążyć do jak najszybszego zwiększenia liczby lekarzy z wymaganą liczbą przeprowadzonych zabiegów. Minister Zdrowia przewidział nawet okres przejściowy na zdobycie doświadczenia przez operatorów i dla podmiotów, które spełniły pozostałe warunki, zawiesił wymóg obecności w trakcie operacji na macicy i jelicie, specjalisty z doświadczeniem, do 31 lipca 2024 r (wcześniej, podobny okres przejściowy obowiązywał dla zabiegów na prostacie). 

Rozliczenia – grupy robotyczne, a współczynnik DiLO

Porównując wycenę robotycznych grup JGP do standardowego rozliczenia zabiegów onkologicznych prostaty, macicy i jelita, należy wziąć pod uwagę, że w odniesieniu do tych pierwszych nie można stosować współczynnika 1,25, który, jeżeli szpital wykonał odpowiednią liczbę zabiegów onkologicznych w minionym roku kalendarzowym, podniesie bazową wartość punktową konwencjonalnego rozliczenia.

Jednak nawet po zwiększeniu przychodu ze zwykłych świadczeń o 25% rozliczenie grup robotycznych pozostanie wyższe o:

·         3 013 pkt (ok. 4 881 zł) w odniesieniu do JGP L31R - Radykalna prostatektomia z zastosowaniem systemu robotowego *,

·         4 134 pkt (ok. 6 697 zł)  w odniesieniu do JGP F45R - Leczenie chirurgiczne nowotworu złośliwego jelita grubego z zastosowaniem systemu robotowego*,

a w odniesieniu do JGP M22R - Leczenie chirurgiczne nowotworu złośliwego macicy z zastosowaniem systemu robotowego* wycena będzie nieznacznie niższa (średnio o 192 pkt, a więc o ok.311 zł).

By nie doprowadzić do niesprawiedliwej sytuacji, kiedy szpital w trakcie roku rozpoczyna rozliczanie robotycznych grup JGP, tym samym wyznaczając mniej standardowych świadczeń JGP: L31,  L31L, M11, M20 i F31, których liczba decyduje o możliwości stosowaniu, w odniesieniu do nich, w kolejnym roku, mnożnika 1,25, Prezes NFZ wprowadził przepis, w myśl którego:

·         liczba świadczeń rozliczonych grupą L31R w 2023 roku jest uwzględniana przy wyliczeniu współczynnika 1,25 dla świadczeń zrealizowanych w 2024 rok,

·         a liczba świadczeń rozliczonych grupą M22R i F45R w 2024 roku jest uwzględniana przy wyliczeniu współczynnika 1,25 dla świadczeń zrealizowanych w 2025 roku.

Pomimo więc, że JGP L31R, M22R i F45R nie podlegają współczynnikowi 1,25, to dla ww. okresów mogą przyczynić się do zwiększenia przychodu z onkologicznych zabiegów, wykonanych bez zastosowania systemu robotowego.