Artykuły branżowe

Finanse i efektywność w onkologii

Marek Wesołowski, 3 marca 2014

Efektywność w medycynie

Przeżycia 5-letnie wśród pacjentów z nowotworami jelita grubego w ciągu pierwszej dekady XXI wieku nieznacznie wzrosły: u mężczyzn z 43,3% do 47,6%, natomiast u kobiet z 44,1% do 49,1% - Cytat z oficjalnego raportu Krajowego Rejestru Nowotworów [1].

Na onkologię wydajemy obecnie, we wszystkich rodzajach świadczeń ponad 4,5 mld zł. Ten wzrost w wydatkach na onkologię, który dokonał się w ostatnich latach, wielokrotnie przewyższa wzrost PKB - mówił Marcin Pakulski, zastępca prezesa ds. medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia, podczas debaty "Dokąd zmierzasz onkologio?" na IX Forum Rynku Zdrowia.[2].

Rzeczywiście wydatki na opiekę onkologiczną w ciągu ostatnich 10 lat wrosły ponad 2 krotnie (!), podczas gdy przeżywalność 5-letnia wrosła jednie o kilka procent.

W onkologii, jak w każdej innej dyscyplinie medycyny istnieje jeden podstawowy wskaźnik efektywności – zdrowie! Pytając o finanse i efektywność w onkologii, pytamy o naszą efektywność w „produkcji” zdrowia. Oczywiście to pojęcie „zdrowia” będzie miało wiele różnych mianowników (5-cio letnie przeżycie, procent przypadków wyleczonych, komfort życia pacjenta, itd.) Niemniej sam wskaźnik pozostaje poza dyskusją: albo „produkujemy” zdrowie, albo jesteśmy nieefektywni.

Drugim wymiarem efektywności jest pieniądz. Przy solidarnościowym systemie ubezpieczeniowym wymiar finansowy ma krytyczne znaczenie dla zdrowia populacji, bowiem koszty poniesione na pojedynczego pacjenta uszczuplają środki finansowe na leczenie innych pacjentów. Solidarnościowy system ubezpieczeń to dla onkologa etyczny węzeł gordyjski. Każdy wybór jest tragiczny. Ta sytuacja powinna mocno zdopingować nas do jak najefektywniejszego wydawania pieniędzy w onkologii. Dzięki naszym roztropnym działaniom możemy wygospodarować środki na leczenie kolejnego pacjenta.

Czy znamy naszą efektywność medyczną? Czy wiemy jaka jest nasza efektywność w produkcji zdrowia?

Czy wiemy jak wydawane są pieniądze w onkologii? Czy ich wydatkowanie jest związane z produkcją zdrowia?

Przyjrzyjmy się jak to wygląda w dzisiejszej rzeczywistości i spróbujmy zaproponować zmiany, które podniosą efektywność.

Dla przykładu weźmy oficjalne dane z NFZ dla 2 grup JGP, w których udział diagnoz nowotworowych sięga 90% i pozwala traktować je jako dobry materiał dla naszych rozważań [5][6]:

F31 Kompleksowe zabiegi jelita grubego

D01 Złożone zabiegi klatki piersiowej

Okazuje się, że istnieją znaczące różnice pomiędzy województwami w czasach pobytu i wczesnej śmiertelności (w czasie tej samej hospitalizacji), przy prawie identycznym finansowaniu z NFZ.

F31 Kompleksowe zabiegi jelita grubego (śmiertelność – po lewej i mediana czasu pobytu po prawej)

D01 Złożone zabiegi klatki piersiowej (śmiertelność – po lewej i mediana czasu pobytu po prawej)

Pytanie: dlaczego występują tak duże różnice między województwami, podczas gdy zapłata z NFZ jest wszędzie identyczna. Dlaczego czas pobytu czy śmiertelność może się różnic nawet wielokrotnie między województwami? Nie znam powodu tych różnic. Składa się na nie szereg czynników. Natomiast jedno jest pewne - nikt tego nie badał. Ewidentnie efektywność w poszczególnych województwach jest różna, bez przesądzania czy pobyt powinien być dłuższy czy krótszy, a % zgonów jest zasadny lub nie. Bez zbadania efektywności wydano w 2012 roku: na grupę F31 – 165 mln zł, a na grupę D01– 71 mln zł. Hospitalizacje związane z tymi grupami miały różne wyniki w różnych województwach, niemniej poczynione obserwacje nie pozwalają na ocenę efektywności leczenia.

Miary sukcesu

Szczególnie w onkologii krótkoterminowy wynik pojedynczej hospitalizacji nie pozostaje w żadnej relacji do długości życia i dalszego stanu zdrowia pacjenta. Miary efektywności leżą poza zasięgiem lekarza opiekującego się pacjentem w szpitalu czy w czasie wizyty w poradni. Niezbędny jest długoterminowy plan opieki i koordynowanie poszczególnych terapii dla monitorowania i osiągnięcia odpowiedniego efektu zdrowotnego. Niestety, pomimo szeregu apeli i inicjatyw, polska ochrona zdrowia nie oferuje pacjentom onkologicznym skoordynowanej opieki. Opieka koordynowana powinna zapewnić plan postępowania od momentu rozpoznania, przez poszczególne etapy terapii, aż do opieki paliatywnej.

W czasie całego procesu pacjent powinien mieć lekarza lub zespół prowadzący i planujący kolejne etapy leczenia. Ubezpieczyciel powinien zapewnić finansowanie całości procesu leczniczego na wcześniej uzgodnionych zasadach. Stosowanie poszczególnych terapii i ich zasadności wynikałaby z pełniej wiedzy o pacjencie i bieżącym monitorowaniu postępów przez lekarza koordynującego. Takie zorganizowanie opieki medycznej w onkologii daje trzy natychmiastowe efekty:

- Znamy rzeczywistą efektywność postepowania leczniczego, a nie jednie czasu pobytu i % zgonów okołooperacyjnych, itp.

- Poszczególne kroki leczenia są planowane i monitorowane przez profesjonalistę.

- Finansowanie całego procesu pozwala na stosowanie poszczególnych terapii w najlepszym czasie i wymiarze.

Wypadkowa tych 3 efektów skutkuje podniesieniem efektywności leczenia. Warto to powiedzieć dobitniej: uratujemy więcej osób lub osoby przeżyją dłużej.

Aktualna sytuacja jest zaprzeczeniem powyższych postulatów. Pacjent jest pozostawiony sam sobie i albo w odpowiednim czasie znajdzie ścieżkę do lekarza albo nie. Nawet jak znajdzie, to ze względu na rozdrobnienie leczenia między wiele jednostek medycznych proces diagnostyczny i leczniczy rozciąga się w czasie. Każda jednostka ma niezależny kontrakt z NFZ, każda ma własną kolejkę oczekujących.

Opieka skoordynowana

Taka organizacja umów z NFZ wyklucza możliwość skoordynowanej terapii. Co gorsza, taka organizacja zwalnia poszczególne jednostki z efektywności medycznej. NIKT nie odpowiada za leczenie pacjenta. Wszyscy jedynie wykonują procedury i są za nie wynagradzani.

Cały czas pacjenci i lekarze zderzają się z koniecznością zatrzymania postępowania leczniczego z powodu wyczerpania kontraktu lub kolejki oczekujących. Skutkuje to późnym rozpoznaniem, późnym rozpoczęciem terapii, wyższymi kosztami terapii, gorszymi wynikami medycznymi z powodu zaawansowania procesu nowotworowego.

Osobnym problemem braku opieki koordynowanej jest zamknięcie się poszczególnych placówek na problemy pacjenta i skupienie się wyłącznie na swoich procedurach. Powikłania terapii onkologicznych (np. po radioterapii) odsyłane są do „zwykłych” oddziałów chirurgicznych, bo problem nie jest stricte onkologiczny. To powoduje dalsze wydłużenie terapii i utratę kontroli nad pacjentem. Pozbawia również ośrodki onkologiczne bezpośredniej wiedzy o liczbie i wielkości powikłań stosowanych terapii.

Kolejki oczekujących – kolejny węzeł gordyjski. Dobrym przykładem jest tu radioterapia: czy przypadek z szansą na wyleczenie, ma przeskoczyć kolejkę, w której czekają przypadki paliatywne pozbawiając je możliwości leczenia, czy też ma czekać, być może aż do chwili, gdy i dla niego będzie to już tylko postępowanie paliatywne. Radioterapia jest tylko przykładem pokazującym oczywisty schemat konkurencji chorych o ograniczone zasoby medyczne w określonym przez postęp choroby okienku czasowym, w którym leczenie jest skuteczne.

Ile pieniędzy wydawanych jest nieefektywnie z powodu zastosowania leczenia po upływie terminu najwyższej skuteczności? Nikt tego nie oszacował. Ani NFZ ani MZ ani towarzystwa onkologiczne nie prowadzą pomiarów efektywności leczenia onkologicznego. Mamy jedynie sporadyczne doniesienia w postaci prac naukowych odnoszących się do wąskiego materiału i okresu.

Powinna istnieć instytucja permanentnie mierząca efektywność leczenia onkologicznego. W zasadzie brak tej instytucji i przez to wiedzy o efektywności medycznej łamie podstawową zasadę „primum non nocere”. Postępowanie medyczne w onkologii jest uszkadzające i/lub okaleczające - jeśli nie znamy odległych efektów naszego postępowania, to nie wiemy czy nie szkodzimy! Nie chodzi o ogólną statystykę i trendy, tylko o wyniki naszego ośrodka i stosowanych przez nas procedur.

Jedyną instytucją prowadzącą permanentne pomiary jest Krajowy Rejestr Nowotworowy. Niestety gromadzi on dane niezwiązane z postępowaniem medycznym. Informacje udostępniane przez KRN dotyczą liczby zachorowań i czasu przeżycia w podziale na rodzaj nowotworu, wiek, płeć i geografię. Do tego zbierane są szczątkowe informacje o zaawansowaniu choroby.

Wszystkie te informacje nie pozwalają na wnioskowanie o skuteczności postępowania leczniczego. Dopóki nie powstanie odpowiedni zespół mierzący, co i z jakim efektem robimy, całość leczenia odbywa się na wyczucie, a to zdecydowanie za mało!

Racjonalizacja kosztów: prewencji, diagnostyki, leczenia, leczenia powikłań, opieki terminalnej

Całkowita pula pieniędzy wydawanych na onkologię obejmuje koszty prewencji, wykrywania, leczenia, leczenia powikłań i opieki terminalnej. Nie istnieje w tej chwili spójny system monitorowania tych wydatków i ich odpowiedniej koordynacji tak, aby w istniejącym budżecie osiągnąć jak najlepszy wynik zdrowotny dla populacji. Każdy z obszarów kosztowych powinien być oceniony co do efektywności medycznej, a wydatki podzielone w takich proporcjach by zapewniały płynne finansowanie skoordynowanej terapii. Tu mamy 2 trudne zagadnienia: prewencja i wykrywanie.

Wszelkie programy prewencyjne odnoszą się do osób zdrowych i przez to nie ma łatwego miernika ich efektywności. Wyznaczenie budżetu dla prewencji wymaga dużej wiedzy epidemiologicznej i psychologicznej, a i tak okazuje się, że szereg podejmowanych inicjatyw nie odnosi skutku. Dlatego dla każdego projektu z zakresu prewencji, oprócz przyznanych środków, musi być również wyznaczony obiektywny wskaźnik efektywności medycznej. Nie chodzi jedynie o liczby wydrukowanych ulotek, odbytych szkoleń, audycji i publikacji. Te liczby jedynie usprawiedliwiają koszty, ale w żaden sposób nie dowodzą efektu zdrowotnego. Realne wyniki akcji prewencyjnych powinny być mierzone obserwowalnym spadkiem liczby zachorowań oraz wzrostem liczby wczesnych postaci nowotworu.

Niestety obie te miary są znacznie przesunięte w czasie w stosunku do wydatków na prewencję i podlegają dużej liczbie środowiskowych czynników modyfikujących, co powoduje, że trudno określić korelację między nakładami na prewencję a zdrowiem populacji. Doświadczenie w tym zakresie będzie zbierane przez lata, a wyniesiona wiedza pozwoli jedynie na niepopełnianie tych samych błędów w przyszłości.

Wykrywanie oparte jest na dwóch elementach: zarówno świadomości pacjenta, jak i wiedzy medycznej lekarza, wspartych o nowoczesną diagnostykę.

Świadomość pacjenta i lekarza budowana jest przez programy prewencyjne o nieznanej sile oddziaływania, ale nie dyskutowanym pozytywnym oddziaływaniu.

Wiedza lekarska zależy od odpowiedniego cyklu szkoleń i prawnych wymogów w tym zakresie.

Osobnym zagadnieniem jest nowoczesna diagnostyka zależna od drogich urządzeń. Dla efektywnej wykrywalności musimy zapewnić odpowiedni dostęp do urządzeń diagnostycznych i stosować je do odpowiednich przypadków. Aktualnie prowadzonych jest kilka programów screeningowych mających na celu wczesne wykrywanie schorzeń onkologicznych. Są to wieloletnie programy o ustalonym budżecie i braku precyzyjnie ustalonego celu. Nie wyznaczono efektu medycznego jaki program ma osiągnąć. Jedynym miernikiem jest przebadanie odpowiedniej liczby osób. To miernik zbyt słabo odnoszący się do efektywności medycznej programu.

Weźmy dla przykładu Program Badań Przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego (PBP). Program jest zadaniem Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. W ramach PBP od 2000 roku wykonywana jest bezpłatna profilaktyczna kolonoskopia. Do 2013 roku wykonano blisko 320 tys. badań. Średnia wykrywalność to niewiele ponad 5% [3][4]. Przy przeciętnym koszcie 1 kolonoskopii wynoszącym 500 zł (koszty badania, sprzętu, personelu, przygotowania pacjenta, itp.), koszt wykrycia 1 nowotworu wynosi w tym programie blisko 10.000 zł.

Pytanie czy można zaprojektować program przesiewowy bardziej specyficzny, tak, żeby obniżyć koszt pojedynczego wykrycia. Określenie dodatkowych kryteriów dla grupy ryzyka, które spowoduje podniesienie wykrywalności w tym programie do 10%, spowodowałoby zaoszczędzenie blisko 80 mln zł, a w skali roku ok. 7,5 mln zł. Informacje z Krajowego Rejestru Nowotworów wskazują jedynie na 4-ro procentowe zwiększenie 5-letniego przeżycia. Jednak nieznany jest wpływ postępów w terapii i programów przesiewowych na tę zmianę.

Wszyscy zgadzamy się, że poziom nakładów na ochronę zdrowia, w tym na onkologię, jest zbyt niski. Dowodów nie trzeba szukać daleko. Coroczne nadwykonania kontraktów i konieczność zaniechania leczenia w sposób bardzo drastyczny udowadnia tezę zbyt niskich nakładów.

Niemniej dowody te, ważkie medialnie, dużo trudniej bronią się na gruncie ekonomii zdrowia. Wierzymy, że zwiększenie nakładów spowoduje poprawę wyników medycznych w onkologii, ale w rzeczywistości możemy jedynie udowodnić, że zwiększą dostępność do terapii. Czy większy dostęp przełoży się efektywność medyczną, tego nie wiemy. Co więcej, dostępne dane od lat pokazują znaczny wzrost nakładów przy braku istotnej zmiany w efektywności medycznej.

Być może jest to związane z modelem finansowania, który nie bierze pod uwagę skuteczności terapii. Świadczeniodawcy opłacani są za proces leczenia, a nie za wynik. Brak nacisku finansowego na efektywność powoduje, że ten aspekt jest pomijany przez świadczeniodawców ze szkodą dla pacjentów i państwa. Konieczne jest opracowanie zasad płatności, które nagradzają wyższą skuteczność medyczną. Oczywiście dla każdej choroby i każdego jej etapu trzeba opracować inne kryteria oceny. Niemniej do czasu opracowania tych zasad, nie ma powodów by wierzyć, że zwiększenie nakładów spowoduje poprawę w jakości leczenia.

Jednym z postulatów środowiska jest przesunięcie środków w kierunku wyspecjalizowanych ośrodków medycznych. Teza w domyśle opiera się na przekonaniu, że takie ośrodki mają wyższą efektywność medyczną. Nie znamy jednak skuteczności poszczególnych ośrodków, ani poszczególnych postępowań. Różnice (nawet te krótkoterminowe – podawane przez NFZ) widoczne na poziomie województw wynikają ze znaczących różnic między ośrodkami, a te ze znaczących różnic miedzy pojedynczymi postępowaniami medycznymi i decyzjami lekarzy.

Co robić?

Brakuje nam podstawowej wiedzy o efektach leczenia. Bez tych danych i precyzyjnej analizy statystycznej może okazać się, że znaczna część i tak bardzo szczupłych środków jest marnotrawiona, mimo najlepszych intencji decydentów i świadczeniodawców.

Gdzie zdobyć wiedzę niezbędną do dobrego zaplanowania wydatków i organizacji ochrony onkologicznej:

• Postawienie na nogi Krajowego Rejestru Nowotworów – Rejestr aktualnie nie dostarcza żadnej wiedzy na temat efektywności leczenia. Posiada jedynie szczątkową wiedzę o stopniu zaawansowania choroby.
• Udostępnienie danych gromadzonych przez NFZ, który posiada dane o postępowaniu medycznym i historii leczenia pacjenta u kolejnych świadczeniodawców.
• Wprowadzenie obowiązku raportowania zaawansowania procesu według uznanych klasyfikacji.
• Opracowanie zasad i wprowadzenie obowiązku raportowania szczegółów procesu leczenia, które są istotne z punktu widzenia skuteczności medycznej.
• Zbudowanie na bazie Krajowego Rejestru Nowotworów, MZ i poszczególnych towarzystw onkologicznych ośrodka mierzącego efektywność medyczną. Na bazie powstałych miar wprowadzenie systemu wynagradzania świadczeniodawców uzależnionego od skutków medycznych prowadzonych terapii.

Standaryzacja i monitorowanie terapii

W celu wprowadzenia obiektywnych pomiarów konieczne jest ustandaryzowanie terapii i punktu wyjścia czyli stopnia zawansowania choroby i kondycji pacjenta. W Polsce rozpoczęto już prace nad opracowaniem takiego systemu, jednak brak spójności pomiędzy jego elementami nie pozwala na jego rutynowe używanie do weryfikacji jakości terapii i rozliczeń finansowych. W pełni rozwinięty system ocen pozwoli na wprowadzenie premii za jakość dla najlepszych ośrodków.

Jakie elementy powinny być premiowane?

• Koordynacja procesu leczenia podczas całego przebiegu choroby.
• Wczesne wykrywanie.
• Udokumentowane wykonanie procedur medycznych według wyznaczonego standardu.

Podsumowując, należy jak najszybciej:

• Uruchomić ośrodek mierzący efektywność medyczną.
• Opracować i wdrożyć programy oceny jakości w postępowaniu medycznym.
• Opracować programy skoordynowanego leczenia skonsultowane z płatnikiem (zapewnienie finansowania).
• Opracować zasady rozliczeń związane z jakością leczenia.

Marek Wesołowski, SGA

www.sga.waw.pl

Piśmiennictwo:

1. http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-jelita-grubego-c18-21/
2. http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Onkologia/IX-Forum-Rynku-Zdrowia-wydatki-na-onkologie-sa-coraz-wieksze,135120,1013.html
3. Reguła J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, Orlowska J, Nowacki MP, Butruk E, Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006; 355:1863-72.
4. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, Polkowski M, Wojciechowska U, Didkowska J, Zwierko M, Rupinski M, Nowacki MP, Butruk E. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med. 2010;362:1795-803.
5. Mapa statystyk grup JGP za 2012 –https://www.sga.waw.pl/web/mapNFZ/
6. Statystyka grup JGP NFZ- https://prog.nfz.gov.pl/APP-JGP/KatalogJGP.aspx