Artykuły branżowe

Lucrum cessans – System naczyń wadliwie połączonych

Autorzy: Marek Wesołowski, Sławomir Kłapsa

Data publikacji: 7 stycznia 2014

Nie wiem czy znają Państwo takie dwa pojęcia z zakresu prawa: Damnum emergens* i Lucrum cessans**. Ach ta łacina, szkoda że już jej nie mamy!

W praktyce pojęcia te oznaczają „rzeczywistą szkodę” i „korzyści utracone” w wyniku tej szkody.

Nie zamierzam robić tu wykładu z prawa medycznego, ani opowiadać dramatycznych historii pacjentów domagających się odszkodowań za interwencje lub zaniechania medyczne.

Po raz kolejny będzie o ekonomii. Chcemy czy nie, ekonomia i medycyna już zawsze będą szły w parze. Dr Judym mógł bezkarnie poświęcać się dla pacjentów, zużywając swoje własne zasoby i czas. Dzisiejszy lekarz, „obudowany” technologią, każdą swoją decyzją pociąga cały łańcuch kosztów towarzyszących. Na to nakłada się solidarnościowy system ubezpieczeń zdrowotnych, w którym wszyscy płacą za wszystkich, co w rezultacie powoduje, że zawsze brakuje pieniędzy i nie można ich indywidualnie uzupełnić.

Chronicznie niedoinwestowana medycyna coraz mocniej odstaje od światowych standardów w zakresie technologii i dostępności do nowoczesnych środków i terapii. Wszyscy wiemy dlaczego – za mało pieniędzy w systemie. Składka zdrowotna nie może być podwyższona, bo ludzie są biedni, a przecież państwo nie może w nieskończoność dopłacać.

W większości krajów zachodniego świata występuje obecnie trend procentowego wzrostu udziału kosztów ochrony zdrowia w PKB (Produkcie Krajowym Brutto). Z jednej strony w tych krajach rosną wydatki na opiekę zdrowotną (starzenie się społeczeństwa, wprowadzanie drogich innowacyjnych technologii w medycynie, rosnące ceny leków) z drugiej strony kryzys gospodarczy, który ogarnął w ostatnich latach niemal cały świat i skutecznie redukuje wzrost gospodarczy, obniża wartość wytwarzanego PKB. Rekordzistą, jeśli chodzi o wydatki na opiekę zdrowotną są Stany Zjednoczone, gdzie obecnie przeznacza się na ten cel około 17% wartości PKB. Dla krajów OECD (Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju) jest to średnio około 10%, dla Polski jest to tylko 7%.

W ostatnich miesiącach jesteśmy bombardowani medialnymi informacjami o spektakularnym wzroście gospodarczym naszego kraju, który pomimo globalnego kryzysu, u nas zadomowił się na dobre. Czy przekłada się to na widoczną poprawę kondycji polskiego systemu opieki zdrowotnej? Raczej nie.

Jeżeli przyjrzeć się bliżej danym statystycznym dotyczącym naszej gospodarki, to nie są one już tak optymistyczne. Polski produkt krajowy brutto per capita w 2012 roku, mierzony w tzw. standardzie siły nabywczej, wyniósł zaledwie 66% średniej z UE, co dało nam w obrębie Eurolandu 4 miejsce, ale od końca! Za nami była tylko Łotwa, Rumunia i Bułgaria. Rok 2013 nie był o wiele lepszy pod tym względem. Mamy więc co nadrabiać. Chcąc zatem zmniejszać dystans dzielący nas od liderów, musimy pilnować wzrostu naszego PKB jak oka w głowie. Wartość wytworzonego produktu krajowego brutto zależy od wielu różnych czynników, w tym od inwestycji w nowoczesne technologie, popytu na towary krajowych i zagranicznych odbiorców, konkurencyjności polskiej gospodarki, nastrojów społecznych, polityki fiskalnej, stabilności rządu, itp. PKB jest także zależny od zdrowia obywateli i tym samym, od jakości opieki zdrowotnej.

Jaki jest realny interes państwa, jeśli chodzi o opiekę zdrowotną?

I tu dochodzimy do sedna sprawy! Co się państwu opłaca, a co nie. Państwo „żyje” i wytwarza PKB z tego, co wypracują obywatele. Jeśli wszyscy są chorzy, państwo nic nie zarabia i przestaje funkcjonować. Wynika z tego, że państwo powinno być zainteresowane wydawaniem części swoich pieniędzy w optymalny sposób na zdrowie obywateli – wytwórców PKB.

Policzmy bilans strat spowodowanych przez chorobę. Mamy tu dwie kategorie:

• Rzeczywistą szkodę: koszt wizyt, koszt hospitalizacji, koszt leków, koszty diagnostyki i procedur medycznych. A dalej koszty zwolnienia lekarskiego, renty, innych świadczeń zdrowotnych.
• Korzyści utracone: czyli dobra które wypracowałby pacjent, gdyby był zdrowy.

Za szkody rzeczywiste wyrządzone przez choroby płacą w Polsce dwie instytucje: za leczenie NFZ, a za zwolnienia, renty, itp. – płaci ZUS. Za korzyści utracone nie płaci nikt! Tracimy na tym bezpowrotnie – Polska wolniej się rozwija.

Roczny PKB Polski to ok. 1.600 mld zł. Czyli ok. 100.000zł na jednego pracującego. Przeciętny obywatel pracuje przez 45 lat i wypracowuje w swoim życiu załóżmy około 4,5 mln zł PKB. Jeżeli jest chory i nie pracuje przez rok, to całkowity bilans strat obejmuje koszty leczenia plus koszty znalezienia oraz wdrożenia nowego pracownika na wakat w większej firmie, a często koszty leczenia plus 100.000zł (rocznie) utraconego dla Polski PKB, w przypadku gdy nie udało się znaleźć „zastępczego” pracownika. Ta ostatnia sytuacja zdarza się często w przypadku jednoosobowych firm, które w przypadku ciężkiej choroby po prostu znikają. Przy czym koszty leczenia to zazwyczaj kwota nieprzekraczająca 20-30 tysięcy złotych (np. średnia renta to ok.18.000zł rocznie).

Należy tutaj zaznaczyć, iż w Polsce tzw. mikrofirmy zatrudniające do 9 pracowników (są to w większości jednoosobowe działalności gospodarcze lub firmy rodzinne) wytwarzają ponad 40% PKB, czyli są one kołem zamachowym polskiej gospodarki. Dla tych firm utrata z powodu choroby kluczowego pracownika lub też poważne problemy zdrowotne właściciela firmy, mogą doprowadzić do poważnych turbulencji w zakresie ich zdolności do wytwarzania tzw. wartości dodanej i tym samym PKB.

Problem polega na tym, że ze względu na podział płatności pomiędzy NFZ i ZUS, koszty rent i zwolnień chorobowych nie są widoczna dla NFZ. Podobnie jest z tzw. „utraconymi korzyściami” dla polskiej gospodarki, powstałymi w wyniku utraty zdolności do pracy przez statystycznego Polaka.

NFZ ocenia opłacalność terapii bazując wyłącznie na kosztach samego leczenia, nie biorąc pod uwagę jak dana terapia wpływa na zdolność do pracy. To powoduje, że przez NFZ odrzucane są wszystkie medycznie efektywniejsze, ale droższe postępowania.

Zobrazujmy to takim oto przykładem.

Leczymy pacjenta, przedsiębiorcę chorego na przewlekłą chorobę, która stale pogarsza jego stan i zdolność do pracy. Pacjent zachorował w wieku 40 lat. W wyniku naszych działań pacjent przestaje pracować i przechodzi na rentę dopiero po upływie 10 lat od rozpoznania, czyli w 50 r.ż. Oznacza to, że zamiast produkować 100 000zł, rok w rok aż do emerytury, przez 15 lat pacjent pobiera rentę.

Bilans strat wynosi 15lat x 100 tys. zł utraconego PKB + 15 lat x 18 tys. zł renty = 1,77mln zł.

A teraz wyobraźmy sobie, że istnieje droga terapia lub procedura, która spowoduje, że pacjent przejdzie na rentę nie po 10, a po 15 latach, czyli w 55 roku życia.

Bilans strat wynosi 10lat x 100 tys. zł utraconego PKB + 10 lat x 18 tys. zł renty = 1,18mln zł.

Różnica wynosi 1,77 mln zł – 1,18mlnzł = 590 tys. zł.

Gdybyśmy zastosowali drogą terapię, to mielibyśmy w kieszeni blisko 600 tys. zł. Przyznają Państwo, że za takie pieniądze można sfinansować nawet najdroższe postępowania medyczne.

I w tym miejscu należy postulować weryfikację dotychczasowych procedur analiz opłacalności terapii stosowanych przez NFZ! Jedno jest pewne, tzw. podejście kosztowe jest dla gospodarki naszego kraju nieefektywne. Należy więc szukać innych rozwiązań, które uwzględnią rachunek zysków i strat opieki medycznej w skali całej gospodarki w dłuższych przedziałach czasowych. Jak to uczynić?

Z pomocą przyjdą nam odpowiednio opracowane modele ekonometryczne lub też symulacyjne, bazujące na zweryfikowanych i zagregowanych danych medycznych i ekonomicznych. Analitycy i konsultanci naszej firmy widząc potrzebę stworzenia wiarygodnych podstaw do podejmowania decyzji w tym zakresie, opracowali już pierwsze tego typu modele, które pozwalają na przeprowadzenie dynamicznych analiz rzeczywistej opłacalności terapii.

Przykładowa symulacja efektów ekonomicznych terapii RSZ:

Ekonomia to system naczyń połączonych. Zmiany w jednej dziedzinie życia wpływają na pozostałe. Zdrowie wpływa na ekonomię. Dobrze zorganizowane państwo ma pełną tego świadomość i patrzy na całkowity bilans zjawisk. Medycyna ma produkować zdrowie, bo zdrowi obywatela zapewniają dobrobyt państwa. U nas z racji podziału płatników (NFZ i ZUS), ta oczywista prawda nie jest respektowana. NFZ ograniczając wydatki na leczenie nie ocenia efektywności i nie zwraca uwagi na koszty społeczne, bo za to płaci ZUS. ZUS nie wiedząc, co robi NFZ, może jedynie alarmować o rosnących kosztach, a działania naprawcze ogranicza do weryfikacji zasadności zwolnień i rent.

Zbilansowana ocena skutków leczenia spowoduje większe finansowanie ochrony zdrowia, ale z drugiej strony położy nacisk na efektywność postępowań medycznych. To postawi przez lekarzami nowe wyzwania. Płatnik będzie wymagał jakości.

System wadliwie połączonych naczyń finansujących ochronę zdrowia pogrąża Polskę w coraz większym chaosie ekonomicznym. Zrozumienie kluczowej roli zdrowia obywateli dla sukcesu gospodarki jest jeszcze przed naszymi rządzącymi i przed nami. Oby jak najszybciej to nastąpiło.

*Damnum emergens (łac.) to rzeczywista szkoda, jaką została wyrządzona danemu podmiotowi prawa wskutek zdarzenia, z którym związana jest czyjaś odpowiedzialność.

**Lucrum cessans (łac.) – korzyści, jakich spodziewał się podmiot prawa, ale których nie osiągnął z uwagi na to, że ktoś nie wykonał swego zobowiązania i przez to wyrządził mu szkodę uniemożliwiającą osiągnięcie tych korzyści.