Artykuły branżowe

Szpital ma szansę uzyskać znaczne kwoty z NFZ!

Zostało jeszcze tylko kilka dni do zakończenia rozliczeń drugiego półrocza 2018.

Sprawa dotyczy szpitali III stopnia i szpitali ogólnopolskich.

Zasady kalkulacji kwoty ryczałtu opublikowane przez NFZ:

• Zwiększenie średniej wartości hospitalizacji o 3% to wzrost ryczałtu o 1,5%

• Zmniejszenie średniej wartości hospitalizacji o 3% to spadek ryczałtu o 1%

W zależności od wielkości szpitala i jego ryczałtu, zmiana może sięgać nawet 2 mln zł w skali roku. To niebagatelna kwota szczególnie, jeśli weźmiemy pod uwagę zasady jej działania.

Przyznana za zwiększenie kwota to premia, której nie trzeba wypracować w świadczeniach. Dostaniemy pieniądze i nie musimy z tego powodu przyjąć dodatkowych pacjentów.

Natomiast zmniejszenie kwoty ryczałtu, w wyniku spadku wartości hospitalizacji, nie zmniejsza wartości koniecznych do wypracowania świadczeń. Np. szpital otrzymał ryczałt w wysokości 100 mln zł, ale średnia wartość hospitalizacji w szpitalu zmniejszyła się o 3%. W wyniku tego NFZ obniża kwotę ryczałtu, do 99 mln zł, nadal żądając od szpitala wypracowania w świadczeniach 100 mln zł.

Czy Szpital może coś zrobić z tymi faktami?

Jak dostosować działalność szpitala do narzuconych reguł?

Oto kilka podpowiedzi do szybkiego wykorzystania w zależności od sytuacji w szpitalu:

Przypadek 1

Sytuacja

Mamy nadwykonania i mamy zwyżkę średniej wartości hospitalizacji poniżej 3% - czyli nic nie zyskujemy.

Przez nadwykonania rozumiemy przekroczenie 98% wykonania ryczałtu w niepodważalnych przez NFZ rozliczeniach.

Możliwa reakcja szpitala

Wycofujemy z rozliczeń najniżej rozliczone przypadki, do poziomu, gdy średni wzrost hospitalizacji przekroczy 3%, ale nie więcej. Oczywiście, z zastrzeżeniem, że nie zejdziemy poniżej 98% w całkowitym rozliczeniu ryczałtu

Przypadek 2

Sytuacja

Mamy nadwykonania i mamy zwyżkę wartości hospitalizacji znacznie powyżej 3% - czyli dostaniemy 1,5% zwiększenia ryczałtu. Niemniej bardzo duże zwiększenie wartości hospitalizacji utrudni nam sprawę w kolejnym roku. Np. mając zwiększenie wartości o 6% warto „rozłożyć” to na 2 lata po 3%. Dostaniem wtedy 2 x po 1,5% wartości ryczałtu, a nie tylko raz.

Możliwa reakcja szpitala

Wycofujemy z rozliczeń najwyżej rozliczone przypadki, do poziomu, gdy średni wzrost hospitalizacji przekroczy 3%, ale nie więcej. Oczywiście, z zastrzeżeniem, że nie zejdziemy poniżej 98% w całkowitym rozliczeniu ryczałtu.

Przypadek 3

Sytuacja

Mamy nadwykonania i mamy zwyżkę wartości hospitalizacji niewiele powyżej 3% - czyli dostaniemy zwiększony ryczałt.

Możliwa reakcja szpitala

Nic nie robimy, bo sytuacja jest optymalna

Przypadek 4

Sytuacja

Nie mamy nadwykonań, czyli ledwo przekroczyliśmy 98% wykonania ryczałtu.

Możliwa reakcja szpitala

Bez względu na zmianę wartości średniej hospitalizacji, nic nie robimy, bo nie mamy możliwości.

Przypadek 5

Sytuacja

Mamy nadwykonania i mamy obniżenie średniej wartości hospitalizacji poniżej 3% - czyli stracimy 1% kwoty ryczałtu

Możliwa reakcja szpitala

Wycofujemy z rozliczeń najniżej rozliczone przypadki do poziomu, gdy średni spadek hospitalizacji będzie trochę mniejszy niż -3%, ale nie więcej. Oczywiście, z zastrzeżeniem, że nie zejdziemy poniżej 98% w całkowitym rozliczeniu ryczałtu.

Przypadek 6 – gra ekstremalna

Sytuacja

Mamy nadwykonania i gramy na zwiększenie średniej wartości hospitalizacji w kolejnych latach. Chcemy znacznie obniżyć średnią wartość hospitalizacji w bieżącym rozliczeniu, tak żeby w kolejnych okresach ryczałtowych stopniowo zyskiwać po 1,5% za każdym razem.

Możliwa reakcja szpitala

Wycofujemy z rozliczeń najwyżej rozliczone przypadki do poziomu, gdy średni wzrost hospitalizacji spadnie np. o 9%. W wyniku tego NFZ obniża nam ryczałt o 1%. W kolejnych 3 okresach ryczałtowych podnosimy wartość średniej hospitalizacji o 3%. Stopniowo wracamy do poziomu startowego. Za każdym razem dostajemy 1,5% premii ryczałtowej. W sumie: raz stracimy 1%, a potem zyskamy 3 x 1,5%. To daje 3,5% na czysto (3 x 1,5% - 1% = 3,5%)

Przypadek nr 6 jest czysto teoretyczny, ale możliwy i zgodny z zasadami wyznaczonymi przez NFZ. Opisaliśmy go tylko po to, żeby pokazać lukę z zasadach i konieczność korekty ze strony NFZ.

Koszty i ryzyka

Szpital nie ponosi kosztu związanego z redukcją rozliczeń ani nie traci przychodów, bo wszystko rozgrywa się w obszarze nadwykonań, za które NFZ nie płaci.

Warto też policzyć jak duże redukcje rozliczeń wchodzą w grę. Często będzie to jedynie kilkanaście tysięcy zł w skali całego szpitala!

Ryzyka są dwa:

• cały czas nie wiadomo na podstawie jakich okresów będzie wyliczana zmiana średniej wartości hospitalizacji. Możliwe są dwa warianty. Porównanie pierwszego i drugiego półrocza 2018 lub porównanie całego roku 2018 do ostatniego kwartału 2017. Który wariant będzie obowiązywał zależy od tego czy Sejm RP uchwali odnośną ustawę. Dlatego warto policzyć oba warianty.
• nadwykonania mogą być zapłacone, gdy inne szpitale w województwie będą miały niedowykonania. Niemniej, to ryzyko jest dużo niższe, bo wartość zapłaconych nadwykonań jest zwykle kilkukrotnie niższa od ich całkowitej wartości, a w przypadku uchwalenia ustawy wskazującej cały rok 2018 jako podstawę kalkulacji ryczałtu na 2019, szansa na niepełne wykonanie ryczałtu w szpitalach jest mała.