Artykuły branżowe

Kiedy stosować rozliczenie za zgodą płatnika?

Pomysł rozliczenia za zgodą płatnika wynikał z prostego faktu, że część przypadków nie mieści się w standardowych regułach grupera JGP. Koszt tych przypadków znacząco przekraczał wyceny proponowane przez gruper JGP. NFZ opracował wtedy „furtkę” dla takich przypadków. Jak szpital udowodni, że poniósł wysokie i uzasadnione koszty leczenia, to NFZ po weryfikacji pokryje te koszty. Oczywiście „furtka” otwiera się pod określonymi warunkami i dotyczy tylko niewielkiej liczby przypadków.

Choć liczba przypadków jest niewielka, to często są one bardzo kosztowne i obciążające dla personelu. Pobyt pacjentów jest długi, a leczenie intensywne.

Problemy z „furtką”

Żeby rozpocząć procedurę rozliczenia za zgodą płatnika, szpital musi podjąć trudne do wykonania prace.

Zgłoszenie musi nastąpić w ciągu tygodnia od wypisu i koszt musi przekraczać próg wyznaczony przez NFZ. Problem w tym, jak w ciągu tygodnia policzyć koszty pacjenta, który leżał np. 3 miesiące i był przenoszony między kilkoma oddziałami.

Do tego trzeba uruchomić cały formalny proces zgłoszenia, różny od standardowego rozliczenia grupą JGP.

Problemy z „furtką” powodują, że szpitale decydują się na wnioski o rozliczenie za zgodą płatnika jedynie w przypadkach, gdy koszty drastycznie przekraczają kwoty uzyskane z grupy JGP.  Szereg przypadków umyka i szpital ponosi wysokie koszty, rezygnując z adekwatnej refundacji z NFZ.

Umowy z NFZ i rozliczenie za zgodą płatnika

Oczywiście rozliczenia za zgodą płatnika nie powiększą kwoty umowy z NFZ. Kwoty z rozliczenia grup JGP i z rozliczeń za zgodą płatnika sumują się i wyczerpują limit umowy. Każde rozliczenie za zgodą płatnika szybciej „zużywa” kontrakt.

Czy warto stosować rozliczenia za zgodą płatnika?

Zdecydowanie tak. Koszty związane z długotrwałym i drogim leczeniem ponosimy bez względu na to, ile NFZ zapłaci. Żeby utrzymać szpital w kondycji ekonomicznej, musimy dbać o pokrycie kosztów przychodami. Jeśli dzięki precyzyjnym rozliczeniom wypracowujemy limit NFZ przed końcem okresu rozliczeniowego, to znaczy, że mamy większy potencjał niż potrzebujemy. Ponosimy koszt nadmiernego potencjału (personelu, oddziałów, pracowni diagnostycznych itp.). Możemy zmniejszyć koszt, zmniejszając nadmierny potencjał lub angażując nadmiar potencjału w inną działalność. Bez poprawy rozliczeń nie mielibyśmy szansy na takie decyzje, a całość naszego potencjału byłaby zaangażowana w realizację kontraktu z NFZ.

Przeciętna wartość grupy JGP w Polsce to ok. 3 500 zł. Przeciętna wartość przypadku rozliczonego wnioskiem o indywidualne rozliczenia to ok. 42 000 zł. W rzeczywistości zazwyczaj zyskuje się 2-5 krotnie wyższe kwoty z indywidualnego rozliczenia niż z grupy JGP. To znaczące kwoty, z których nie należy rezygnować.

Jak często stosujemy wnioski o indywidualne rozliczenie?

Poniżej dane za 2016 rok opublikowane przez NFZ. W sumie w 2016 roku rozliczono ponad 2 300 przypadków za zgodą płatnika na łączną kwotę blisko 100 mln zł.

Wykres pokazuje, jak często stosowane jest indywidualne rozliczenie w stosunku do przypadków rozliczanych grupami JGP. Okazuje się, że występują znaczne różnice między województwami.

Od 3 indywidualnych rozliczeń na 100 000 hospitalizacji w Świętokrzyskim do 78 indywidualnych rozliczeń na 100 000 hospitalizacji w Mazowieckim. Różnica jest ponad 20-krotna!

Wydaje się, że nie wszyscy tak samo korzystają z ustalonych reguł gry.

Odpowiednie narzędzia analityczne pozwalają wyłowić i z sukcesem rozliczyć kosztowne przypadki.