Artykuły branżowe

Raport Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego:

Dane prawdziwe – wnioski fałszywe i szkodliwe

Autorzy zapoznali się z raportem dotyczącym porównania działalności publicznych i prywatnych szpitali, opracowanym przez zespół Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, pod przewodnictwem Rektora Uniwersytetu, pana profesora Janusza Morysia.

Tekst raportu GUMedu można znaleźć pod tym adresem:

http://www.rynekzdrowia.pl/Pliki/118594.html

Przytoczone dane, choć bardzo ograniczone i z pewnością niereprezentatywne w rozumieniu statystycznym, w są ocenie autorów poprawne. Przy jawnie czynionych przez autorów zastrzeżeniach o skromności zebranego materiału, należy uważać je za wiarygodne.

Natomiast zaskakują wyciągane na ich podstawie wnioski. Wnioski świadczą o niezrozumieniu i nieakceptowaniu zasad funkcjonowania nowoczesnej gospodarki i nowoczesnej organizacji ochrony zdrowia. Wnioski negują podmiotowość pacjenta i jego prawo do wyboru jednostki leczniczej. Negują również wolność gospodarczą – podstawę wszelkich swobód demokratycznych.

Niniejszy komentarz przedstawia opinie dotyczące wniosków końcowych Raportu i kilku obserwacji do danych szczegółowych w nim zawartych.

Wniosek ten jest sformułowany jak oskarżenie, któremu przeciwstawiana jest działalność jednostek publicznych świadczących szeroki wachlarz świadczeń.

Jest to błędne i szkodliwe podejście zaprzeczające podstawowym trendom cywilizacyjnym. Specjalizacja oraz standaryzacja działań są motorem postępu na całym świecie, w tym i w medycynie. Wąsko specjalizowane ośrodki medyczne wykonujące w dużych liczbach określone procedury medyczne („high volume centers”) dowiodły swojej wyższości medycznej i ekonomicznej. To właśnie te centra wyznaczają trendy rozwojowe medycyny. Ze względu na powtarzalność i częstotliwość wykonywanych procedur, efekty medyczne są lepsze, ryzyka mniejsze a koszty niższe. Przykłady można znaleźć w niezliczonych pracach naukowych z dziedziny medycyny. Takie działania są szczególnie istotne w specjalnościach zabiegowych, gdzie sprawność manualna związania jest z dużym doświadczeniem w leczeniu określonych przypadków.

Z drugiej strony obserwuje się wysoką sprawność ekonomiczną takich centrów, co oznacza niskie koszty leczenia pacjentów. Związane jest to ze znacznie lepszym dopasowaniem infrastruktury, urządzeń i procesów operacyjnych. Takie dopasowanie nie jest możliwe, gdy duża liczba różnych procedur wymaga uniwersalności sprzętu, większej infrastruktury i rozbudowanych procesów produkcyjnych.

Wąsko specjalizowane centra są przyszłością medycyny. Idące w tym kierunku działania prywatnych jednostek powinny spotkać się z przychylnością i stanowić wzorzec dla innych.

Kolejny wniosek-oskarżenie jest spowodowany ignorowaniem zasad polskiego rynku gospodarki zdrowotnej, regulacyjnej roli Narodowego Funduszu Zdrowia i zakreślonego w skali gospodarki światowej trendu regulowanej konkurencji. Raport przeciwstawia mu szpitale publiczne świadczące usługi o niższej marży zamiast przeanalizować jakość regulacji otwartego rynku i faktyczną marżę uzyskiwaną na wybranych procedurach przez uczestników rynku.

Autorzy nie próbują wyjaśnić sposobu kalkulacji marży i uzasadnienia wyższej opłacalności określonej procedury. Nie podejmują dyskusji o zadaniach regulatora rynku i metodach ich realizacji. Nie wiadomo jak ocenili rentowność nie znając kosztów prywatnych jednostek i mając bardzo podstawowe narzędzie wyceny kosztów w swoich jednostkach.

Nie można zaprzeczyć, że pewne procedury NFZ wycenił korzystniej. Poza wypadkami szczególnymi, spowodowanymi błędem w kalkulacji, należy rozumieć, że jest to wynikiem realizowanej świadomie przez Fundusz polityki zdrowotnej państwa. Nie ma dowodów, by sądzić inaczej. Przykładów aktywnych działań regulatora jest w tej mierze wiele – od podstawowej opieki zdrowotnej i mnożników w opiece sprawowanej nad pacjentami chorymi na cukrzycę, po kardiologię inwazyjną, gdzie sytuacja zdrowotna pacjentów była katastrofalna. Możliwość efektywnego wykorzystania tych wyznaczników regulowanej konkurencji mają wszyscy uczestnicy rynku – publiczni i prywatni.

Polityka zdrowotna Narodowego Funduszu Zdrowia – tu należy upatrywać przyczyny poczucia krzywdy szpitali publicznych. Czy faktycznie uzasadnionego? Czy polityka ta była realizowana błędnie, czy to część świadczeniodawców publicznych nie potrafiła się do niej dostosować? Odpowiedź na to pytanie powinna była być celem Raportu. Zapewne NFZ nie jest bez winy. Sygnalizowane przez przedstawicieli rządu kierunki doskonalenia tej polityki w obszarach kompleksowości, integralności i jakości wskazują obszary, gdzie wymagane jest nowe podejście. Jednak odwracanie uwagi przez autorów Raportu od faktycznych problemów i przypisywanie winy szpitalom prywatnym, to krańcowe nadużycie. Z tekstu Raportu przemawia nieodparty komunikat – „My, rzetelni i uczciwi przedstawiciele szpitali publicznych, musimy robić wszystko, a prywatni mogą wybierać. To niesprawiedliwe! Wszystkim musi być tak samo źle, jak nam!”. Nasuwa się nieodparte skojarzenie – „Balcerowicz musi odejść!”. Tymczasem autorzy powinni skupić się na pełnej identyfikacji i diagnozie problemów sektora publicznego – nieprawidłowej strukturze łóżek, lokalizacji terytorialnej, efektywności wykorzystania łóżek, racjonalności restrukturyzacji, dezintegracji ośrodków i rozdrobnieniu świadczeniodawców[1].

Efektywność ekonomiczna a dobro pacjenta

Dążenie do maksymalizacji efektywności ekonomicznej, przy zachowaniu i stałym doskonaleniu standardów jakości opieki, ma być obowiązkiem podmiotów leczniczych publicznych i prywatnych. Wszelkie przedsięwzięcia oparte o prawa ekonomiczne mają mieć swój cel w zysku. Zysk może być wykorzystany dwojako. W postaci dywidendy stanowi zapłatę ceny kapitału i ryzyka podjętego przy realizacji przedsięwzięcia. Zachowany w spółce pozwala realizować dalsze inwestycje i doskonalić opiekę. Działanie bez zysku stanowi zaprzeczenie tym dwóm celom. Oznacza podniesienie kosztów pozyskania kapitału oraz obniżenie jakości opieki.

Badaniem o kapitalnym znaczeniu byłoby poddanie analizie zagregowanego kosztu pozyskania kapitału przez szpitale publiczne osiągające deficyt. Należałoby w takim badaniu uwzględnić takie składniki jak: drakoński koszt pożyczek para-bankowych dla szpitali, straty dla podmiotów, którym szpitale zalegają w opłatach bieżących, koszty kredytowania skarbu państwa, koszt zebrania podatku, a w szczególności możliwość bardziej efektywnego wykorzystania środków przez rynek. Pomijanie struktury przepływów finansowych w skali makro i piętnowanie zysku przedsiębiorców jest rozumowaniem nie z tej epoki. Pieniądz ma zawsze cenę – także pochodzący z dotacji dla szpitala publicznego.

Co więcej, długotrwały brak efektywności skutkujący brakiem zysków prowadzi do negatywnych konsekwencji na gruncie gospodarczo-podatkowym. Po pierwsze deficytowe przedsiębiorstwo nieuchronnie zmierza do sytuacji, w której nie jest w stanie dalej prowadzić działalności gospodarczej. Nie mając środków na spłatę zobowiązań, przy braku kapitałów własnych i wyczerpaniu możliwości finansowania działalności ze środków obcych, musi ogłosić upadłość. Brak ogłoszenia upadłości przez zarząd, który jest świadomy krytycznej sytuacji finansowej przedsiębiorstwa, rodzi dla takiego zarządu konsekwencje karne, nie wspominając o skutkach, których doznają pacjenci. Z kolei zarząd przedsiębiorstwa, które utrzymuje płynność finansową, ale w sposób długotrwały nie generuje zysku, a tym samym nie płaci podatku dochodowego do skarbu państwa, naraża się na konsekwencje karno-skarbowe. Tak stanowi obowiązujące w Polsce prawo.

Podwyższanie zyskowności nie oznacza obniżenia jakości oferowanych usług i poświęcenia ich dla wyniku ekonomicznego. Rząd i NFZ pełniąc rolę regulatora i głównego kupującego na rynku usług medycznych, może zapewnić to odpowiednimi wymogami jakości. Działania takie nie będą jednak efektywne bez podstawowej zmiany związanej z upodmiotowieniem pacjenta. Aktualne podejście traktuje pacjenta tak jakby był niemym towarem w bezdusznym obrocie handlowym pomiędzy szpitalami a NFZ. Przekazanie pacjentowi prawa wyboru jednostki leczącej i tym samym skierowanie strumienia pieniędzy zgodnie z jego wolą, jest kluczowe dla naprawy systemu ochrony zdrowia w Polsce. Wpłynie także ozdrowieńczo na sytuację szpitali w trudnej dziś sytuacji finansowej, o ile tylko będą potrafiły zapewnić wymaganą jakość. O tym raport nie wspomina.

Dzisiejsze budżetowe finansowanie szpitali – bo tak należy interpretować limitowane co do wartości kontrakty – powoduje degradację poszczególnych szpitali, frustrację personelu i pacjentów. Jest też pośrednio przyczyną powstawania takich raportów, jak dyskutowane opracowanie. Pieniądz musi iść za pacjentem. Ręczne sterowanie nie daje i nie da oczekiwanych rezultatów.

A co w takim razie z wyceną procedur? – Należy doprowadzić do właściwej opłacalności wszystkich procedur, opłacalności, która odzwierciedli z jednej strony koszty, a z drugiej będzie narzędziem w realizacji polityki zdrowotnej państwa. Dziś jest to zadanie dla NFZ, ewentualnie dedykowanej agendy rządowej. Jednak po koniecznej zmianie prawa, to rola wolnych towarzystw ubezpieczeniowych wspieranych przez świadomie działający urząd nadzorujący ubezpieczenia zdrowotne.

Przypadki proste i powikłane

W ochronie zdrowia, obok przypadków trudnych, zawsze będzie występować duża liczba przypadków prostych, niepowikłanych. Taka jest natura opieki zdrowotnej. Szerokie działania rządu w kierunku prewencji i wczesnego wykrywania mają za zadanie zwiększyć jeszcze pulę takich przypadków. Pacjent z „prostym” schorzeniem powinien leczyć się w centrum specjalizowanym w takich przypadkach. Usługę otrzyma szybko i na wysokim poziomie.

Poza potrzebą wypełnienia zadań edukacyjnych i tylko w niezbędnym do tego wymiarze, w żadnym innym wypadku „prosty pacjent” nie powinien być leczony w centrach/szpitalach leczących trudne i powikłane przypadki. Powoduje to marnotrawstwo drogiego sprzętu, wyszkolonych ludzi i kosztownej infrastruktury na leczenie przypadków niewymagających tego. Takie leczenie będzie drogie i prawdopodobnie przyniesie szpitalowi stratę. Z drugiej strony pacjent z prostym schorzeniem będzie musiał czekać w kolejce oczekujących razem z chorymi wymagającymi specjalistycznego leczenia zamiast iść do ośrodka leczącego wyłącznie proste przypadki.

Zrozumienie dla tego sposobu organizacji ochrony zdrowia, w szczątkowy sposób, istnieje już teraz, w postaci poziomów referencyjnych. Te poziomy wprowadzono po części dla selekcji pacjentów! To jest dobry i pożądany kierunek. Warto również przypomnieć, że zaistniały również pomysły sieci szpitali i szeregu innych hierarchicznych organizacji mających na celu zróżnicowanie szpitali i lepszą selekcję przypadków. Jednak, gdyby budowa sieci szpitali miała de facto następować podług klucza własności, takie rozwiązania nie mogą być akceptowane i należy mieć nadzieję, że nigdy to nie nastąpi.

Jest to kolejna próba oskarżenia szpitali prywatnych, oparta o tę samą chybioną retorykę. W przypadku specjalizacji szpitali na jednostki wysokospecjalistyczne i satelitarne, te drugie w oczywisty sposób powinny odciążać na maksymalnie dużą skalę szpitale wysokospecjalistyczne w prowadzeniu pacjentów o krótkim okresie hospitalizacji, aby ci nie zajmowali miejsca pacjentom potrzebującym zaawansowanej opieki. Szpitale takie powinny także dążyć, dzięki doskonaleniu i powtarzalności, do jeszcze większego skracania tego czasu, a w konsekwencji do ograniczania kosztów. Czas leczenia, w granicach określonym stanem zdrowotnym pacjenta, ma być jak najkrótszy. Jak należy sądzić, intencja dyskutowanego „wniosku” była inna. Ponownie chodziło o to, że prywatne szpitale wybierają przypadki prostsze, które w opinii autorów Raportu są bardziej opłacalne. Nic bardziej mylnego.

Stawianie naukowego wniosku przy użyciu języka dywagacji podważa autorytet badaczy. Sformułowania „w niektórych sytuacjach” oraz „może dochodzić” bardziej pasują do demagogicznego dyskursu niż naukowej debaty. Jeśli faktycznie autorzy dostrzegli takie sytuacje to powinni po pierwsze skwantyfikować ich liczbę, a po drugie określić skutki. W przeciwnym razie sformułowania takie nie wskazują na zagrożenie, ale mają dowodzić z góry założoną tezę. Stosowanie w połączeniu z taką konkluzją frazeologii o „eliminacji pacjentów” pokazuje niedopuszczalne emocjonalne zaangażowanie autorów, którzy odbiegli od naukowej analizy faktograficznej.

W efekcie autorzy ponownie, w sposób nieuprawniony i niezgodny ze sztuką badawczą, wysuwają to samo oskarżenie co powyżej, że szpitale prywatne dobierają prostsze przypadki. Mając odpowiednio reprezentatywne dane można by podjąć dyskusję przeciwną. Należałoby zweryfikować, czy pacjenci, których postępowanie terapeutyczne jest faktycznie obciążone wiekiem, nie są mimo tego leczeni w skromnie wyposażonych szpitalach, które nie są do tego przygotowane? O ile nie występowała nagła potrzeba ratowania życia, takie postępowanie należałoby uznać za nieodpowiedzialne. To leczenie w małej, słabo przygotowanej placówce, pacjenta z licznymi obciążeniami, świadczyłoby o bezwarunkowym nastawieniu na zysk, a nie na odwrót. Taka ignorancja i marginalizacja zagrożeń i brak odesłania pacjenta do szpitala wysokospecjalistycznego byłby słusznym dowodem nastawienia na zysk. Jeśli jest przeciwnie i tacy pacjenci są odsyłani do szpitali uniwersyteckich to bardzo dobrze. Wysoko specjalizowane kadry i rozbudowane wyposażenie takich szpitali publicznych zapewni pacjentom z obciążeniem wiekowym maksymalnie bezpieczne leczenie!

1. Raport został zbudowany pod wcześniej wyznaczoną tezę: „Szpitale prywatne działają nieuczciwie żerując na szpitalach publicznych”.
2. Szpitale publiczne utożsamiono z wysoko specjalizowanym szpitalem uniwersyteckim, który ma kłopoty finansowe wynikające z błędów systemowych i niewykluczone, że po części z własnych działań.
3. Usługi medyczne świadczone w szpitalach prywatnych mają niższy koszt niż w publicznych. Jest to związanie z wąską specjalizacją, lepszą organizacją, ekonomicznym nastawieniem i większą swobodą zarządczą.
4. Likwidacja prywatnych szpitali i przeniesienie świadczonych przez nie usług do szpitali publicznych nie spowoduje odczuwalnej poprawy kondycji tych szpitali. Podwyższy całkowity koszt usług medycznych w Polsce i spowoduje znaczące niezadowolenie pacjentów.

O systemie:

Raport, wbrew intencjom autorów, jednoznacznie udowadnia wadliwość dzisiejszego systemu finansowania ochrony zdrowia:

1. Błędna wycena procedur sprawia, że część procedur jest nierentowna;
2. Źle skonstruowane prawo zmusza szpitale do leczenia pacjentów powyżej kontraktu z NFZ bez zapewnienia finansowania;
3. Brak konkurencji w połączeniu z ręcznym sterowaniem powoduje stagnację na rynku medycznym i obawę przed inwestowaniem;
4. Zablokowanie rynku płatnika – brak rynku ubezpieczeń hamuje dopływ pieniądza do rynku;
5. Przyzwolenie na zadłużanie i brak presji ekonomicznej zmiany w zarządzaniu szpitalami publicznymi – niedobór profesjonalnych menadżerów, niechęć do ryzyka i obawa przed zmianami;
6. Wymogi NFZ oparte na wyobrażeniach o organizacji i funkcjonowaniu opieki zdrowotnej z lat 50-tych zeszłego wieku.

Trochę matematyki:

1. Wartość kontraktów szpitali prywatnych to ok. 6% wydatków NFZ na szpitalnictwo, czyli ok. 1,8 mld zł;
2. Zakładając nawet niezwykle wysoką zyskowność wykonywanych tam procedur 20%, szpitale prywatne w Polsce prezentowałyby zagregowany zysk w wysokości nie wyższej niż 360 mln zł. Próba zabrania tych pieniędzy i przekazania szpitalom publicznym zmieni niewiele nawet w perspektywie 5 lat, bowiem zadłużenie szpitali publicznych wynosi obecnie 10 mld i 360 mln zł. Co więcej, szpitale publicznie nie osiągają tak wysokiej rentowności na procedurach jak szpitale prywatne, więc ich realny zysk wyniósłby nie 360 mln zł, tylko znacznie mniej.
3. Pełny bilans ekonomiczny szpitali publicznych musi brać pod uwagę 10 mld zadłużenia. Zadłużenie to nie byłoby tolerowane w szpitalach prywatnych, które musiałyby ogłosić bankructwo. Oznacza to, że szpitale publiczne otrzymują obecnie ok. 28 mld rocznie w ramach kontraktu, ponadto 10 mld w kredycie (długu), za okres kiedy ten dług narastał, oraz niezliczone miliardy złotych w pomocy publicznej w postaci dotacji, dopłat oraz umorzeń. W sumie za każdy punkt otrzymują efektywnie ze znacznym prawdopodobieństwem powyżej 60 zł. Podczas gdy kontrakty ze szpitalami prywatnymi zawierane są często na wartości punktu poniżej 50zł.

Rekomendacje:

1. Policzyć koszty wykonania procedur w szpitalu publicznym i prywatnym. Konieczne zejście do poszczególnych przypadków i grup JGP.
2. Wykazać, w jakich sytuacjach określone szpitale uzyskują wyższą efektywność kosztową.
3. Sprawdzić śmiertelności, powikłania, czasy pobytu i tym podobne parametry dla przypadków o tej samej diagnozie głównej i wiodącej procedurze – z porównaniem efektywności między szpitalem prywatnym i publicznym.
4. Porównać procent przypadków odsyłanych do leczenia w innym szpitalu dla szpitala prywatnego i publicznego o tym samym poziomie referencyjnym.
5. Zbadać poziom satysfakcji porównywalnie leczonych w szpitalu prywatnym i publicznym.

Warszawa, 26 lipca 2012 roku

[1] Janusz Atłachowicz, „Czynniki zmian, czyli co od czego zależy”, Biuletyn Informacji Publicznej, Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego, http://bip.umwd.pl/fileadmin/user_upload/zdrowie/prezentacje/VI_Czynniki_wplywajace_Janusz_Atlachowicz_cz_1.ppt, pobrane 3.07.2012 14:15