Artykuły branżowe

To częste stwierdzenie w rozmowach ze szpitalem. Czasem komunikat brzmi – jeszcze nie mamy, ale  jak zakończymy wdrażanie systemu informatycznego, będziemy mieli wszystko liczone co do grosza dla każdego pacjenta.

To życzeniowe myślenie wynika z niezrozumienia praktyki Rachunku Kosztów Leczenia (RKL) i nie stosowania jego wyników w zarządzaniu szpitalem.

RKL ma swoją mitologię i swoich wyznawców. A te mity i religijne podejście utrudniają praktyczne podejście do zagadnienia kalkulacji kosztów.

Mit pierwszy

RKL oznacza szczegółowy zapis rzeczywistych kosztów leczenia każdego pacjenta. Powoduje dogmatyczne podejście do kodowania każdego materiału, leku, procedury, czy innej czynności wykonywanej dla lub na rzecz pacjenta. Teoretycznie możliwe, w rzeczywistości trudne, pracochłonne i niepotrzebne. Czy warto zapisywać każdą strzykawkę, igłę, nić, wacik, itd. w RKL danego pacjenta? Czy nie należy posługiwać się pewnymi uśrednieniami?  Mit wsparty dogmatem szczegółowego zapisu ma wielu wyznawców. Co więcej, nawet jego wyznawcy nie stosują szczegółowego zapisu, bo nie są w stanie tego zrobić, jednak w sytuacji podważania ich wiary przez heretyków forsujących praktyczne podejście oparte na równowadze między uśrednieniami, a bezpośrednim zapisem, mężnie stają w obronie zagrożonej wiary.

Jeszcze ciekawiej wygląda podejście do kosztów każdej pozycji ujętej w RKL. Szereg wyznawców uważa, że w systemie powinny być ewidencjonowane koszty rzeczywiste, i deklaruje swoje życie w obronie tej wiary. Dociekliwe pytania o to, czym jest koszt rzeczywisty zbywają definicją konia, tego co to każdy go widzi. W praktyce koń jest słabo widoczny i szalenie trudny w pomiarze. Przykłady? Proszę bardzo.

Jaki jest koszt tabletki Aspiryny podanej pacjentowi X w dniu Y. Tabletka należy do serii 000222020202, tak jak i tabletki w 100 innych opakowaniach kupionych przez szpital i składowanych w aptece. Co więcej te 100 opakowań kupiono w ramach trzech różnych zakupów, każdy ze zbiorczą fakturą obejmującą różne leki. Każda faktura miała różny rabat, więc kupione Aspiryny miały różną cenę zakupu. Zakupów dokonano w różnym czasie, więc poszczególny Aspiryny mają różny czas pobytu w aptece szpitalnej, czyli różny koszt przechowywania, który jest częścią kosztu rzeczywistego. Pielęgniarka na oddziale nie wie, z której faktury pochodzi „jej” tabletka Aspiryny, zna jedynie numer serii, który jest identyczny dla wszystkich tabletek. No i jaki jest koń? Jaki jest koszt rzeczywisty tabletki Aspiryny?

To był prosty przykład. Jest szereg innych istotnych kosztowo. Choćby realny koszt procedury medycznej, która za każdym razem może różnić się, bo inne materiały, bo inny przypadek, bo inny lekarz, bo 1000 różnych powodów niemożliwych do uchwycenia.

Mit drugi

Wycena kosztów i materiałów poszczególnych procedur jest prosta i każdy szpital bez problemu wykona ją sam. Wycena procedur będzie wykonana w zakresie zwykłych czynności personelu szpitala. Co więcej ta samodzielna wycena będzie dużo lepsza od prymitywnych „uśrednień” robionych przez zewnętrznych profesjonalistów. Trudny do zwalczenia mit, bo wyznawcy czują się zagrożeni utratą miejsc pracy. Co oczywiście nie jest prawdą. Mamy ponad 7000 procedur w klasyfikacji ICD9 plus spora liczba procedur pielęgniarskich niewymieniana tam, o mająca znaczenie kosztowe. Załóżmy, że razem mamy 10 000 procedur, z czego 3500 wykonywane jest w szpitalu.

To bardzo ostrożny szacunek! Załóżmy, że posiadamy w szpitalu niewiarygodnie wręcz sprawny personel, który potrafi zdefiniować koszt jednej procedury dzienne. Czyli potrafi zebrać ankietowo koszty kilku / kilkunastu / kilkudziesięciu wystąpień danej procedury, a następnie uśrednić je i w ten sposób dokonać wyceny. Wszystko w JEDEN dzień! Z tego wynika, że pracując bez przerwy w święta i weekendy, wszystkie procedury zostaną wycenione za blisko 10 LAT!!!! Nawet jeśli zmniejszymy liczbę wycenianych procedur o połowę i nadal założymy fantastyczny scenariusz wyceny jednej procedury dziennie, to i tak minie 5 lat zanim szpital skończy pracę, a to oznacza, że można ją zaczynać od nowa, bo w między czasie zmieniły się technologie medyczne, wiedza i umiejętności lekarzy i rodzaje używanych materiałów.

Mit trzeci

Rachunek kosztów leczenia będzie ubocznym skutkiem pracy systemu informatycznego, w którym zanotujemy wszystkie procedury i czynności związane z danym pacjentem. A Rachunek Kosztów Leczenia to nic innego, jak proste zestawienie zanotowanych zdarzeń. To groźny mit, bo podstępny. Wiara w niego szybko wysadza w powietrze całą ideę liczenia kosztów, które przy zastosowaniu tej metody pokazują nieprawdziwe informacje.

Powodów jest kilka. Pierwszy to możliwość opisania jednego zdarzenia na różne sposoby i przy pomocy różnej liczby procedur. Np. jeden chirurg zanotuje wykonanie hemikolektomii prawostronnej i na tym skończy, drugi oprócz tego zapisze, że wykonał laparotomię, ileostomię, wyłonienie jelita, usunięcie węzłów chłonnych i być może jeszcze kilka innych procedur, a anestezjolog jeszcze dopisze procedurę znieczulenia powyżej 2h. Przy czym oba powyższe rodzaje zapisu są absolutnie poprawne i w pełni opisują co wykonano pacjentowi. Ale w prosty sposób sumując koszty procedur w drugim przypadku, koszty będę 3 razy wyższe niż w pierwszym, choć realnie wykonano dokładnie to samo!

Podobnych przypadków jest mnóstwo: podano lek dożylny i zanotowano lub nie procedurę podania dożylnego; zapisano kolonoskopię dopisując lub nie, że po drodze wykonano rektoskopię i sigmoideoskopię.  Oczywiście że wykonano bo inaczej nie da rady wprowadzić endoskopu, ale w zależności od skrupulatności kodującego koszty „wyjdą” diametralnie różne!!! Rachunek kosztów leczenia to nie proste sumowanie procedur!

Mit czwarty

Musimy konieczne znać szczegółowe koszty leczenia każdego pojedynczego pacjenta. To kolejne zderzenie popularnego rozumienia rachunku kosztów leczenia z rzeczywistymi potrzebami zarządczymi szpitala. Czy wiedza o tym, ile kosztowało leczenie Piotra Iksińskiego, który leżał u nas na chirurgii od 2 do 9 maja z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, rzeczywiście jest nam potrzebna? Tylko w dwóch przypadkach: pacjent płaci za siebie sam, ale nawet w tym przypadku raczej oczekuje on stałej ceny, a nie szczegółowego zastawienia do ostatniego gazika i Aspiryny, druga sytuacja, gdy mamy bardzo drogi przypadek i wnosimy do NFZ o rozliczenie za zgodą płatnika.

Jaki to jest procent przypadków? 1%? 2% no może 5%. Czy warto w takim razie poświęcać energię, czas i pieniądze dla szczegółowego rachunku kosztów leczenia dla wszystkich 100% pacjentów. To oznacza tysiące dokumentacji kosztowych, które zostaną wyrzucone, bez jakiegokolwiek pożytku.

W rzeczywistości potrzebujemy uśrednień. Jaki jest średni koszt leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego, porodu, leczenia zawału serca w naszym szpitalu. To jest wiedza użyteczna bo za średni wyrostek, poród, zawał płaci nam NFZ. Czasem warto wiedzieć ile kosztuje dzień pobytu na chirurgii, jaki jest koszt operacji wyrostka, jaki jest średni koszt diagnostyki dla zapalenia wyrostka robaczkowego, itp., Ale nie ile kosztowała operacja wyrostka Piotra Iksińskiego.

Mitów jest więcej i wszystkie one stoją na drodze do właściwego i praktycznego stosowania RKL w codziennym życiu szpitala.

Rzeczywistość i praktyka

Bez względu na to jak RKL jest kalkulowany będzie zawierał błąd. Nie ma na świecie rzeczy idealnych, wszystko co dotyczy świata rzeczywistego jest niedoskonałe. Każda najbardziej wypolerowana powierzchnia w pewnym powiększeniu jest chropowata jak papier ścierny. Żeby normalnie funkcjonować musimy zgodzić się na określony poziom doskonałości lub może niedoskonałości. Ten poziom ma wynikać z naszej praktyki. Druga prawda równie filozoficzna to ta, że nic nie stoi w miejscu i cokolwiek kiedyś zrobiliśmy jest już inne, a aktualizacja wymaga stałych nakładów. Wszystkie nasze nawet najdoskonalsze wyceny, które kiedyś zrobiliśmy, już dawno straciły swoją akuratność i precyzję, i wymagają stałej korekty.

Rachunek kosztów leczenia to dziedzina bardzo praktyczna, oparta o głęboką wiedzę medyczną, ekonomiczną i statystyczną. Wdrożenie RKL i jego codzienne użycie wymaga wysiłku, determinacji oraz stałych nakładów.

Pomoc specjalistów zajmujących się RKL profesjonalnie i liczących koszty w wielu szpitalach jest bardzo pomocna. Pozwala na wycenę procedur w skończonym czasie kilku miesięcy, przyjęcie odpowiednich uśrednień, uzgodnienie zmian organizacyjnych i funkcjonalnych pozwalających na precyzyjne kodowanie kosztów cząstkowych, wreszcie na wdrożenie RKL jako codziennego narzędzia pracy.

Firma SGA od wielu lat wspiera polskie szpitale w zakresie tworzenia zarządczego rachunku kosztów, który stanowi podstawę do podejmowania bieżących decyzji zarówno o znaczeniu strategicznym, jak i operacyjnym. Łączymy naszą wiedzę i doświadczenie „kosztowe” wynikające ze współpracy z wieloma szpitalami z lokalnymi uwarunkowaniami, tworząc łatwe w obsłudze narzędzia służące do poprawy efektywności ekonomicznej i organizacyjnej jednostek służby zdrowia.

Wszystkich zainteresowanych poznaniem naszych możliwości w wyżej wymienionym zakresie zapraszamy do niezobowiązującego kontaktu z nami, chętnie zaprezentujemy Państwu, jak my to robimy.

Kontakt telefoniczny: tel.: 81-5342105, kontakt mailowy: sga@sga.waw.pl , formularz kontaktowy >>>>.