Artykuły branżowe

Świadczenia medyczne są źle wycenione

Autor: Marek Wesołowski

Data publikacji: 2012-11-27

To wiemy od dawna. NFZ też przyznał, że dzisiejszej wycenie daleko do ideału i rozpoczął działania zmierzające do poprawy tej sytuacji. Stwierdzenie o złej wycenie świadczeń dotyczy w przeważającej większości grup JGP. Rzeczywiście, złą wycenę grup JGP podaje się często jako jeden z głównych powodów strat i zadłużania się szpitali publicznych. Złą wycenę grup JGP podaje się też jako przyczynę nadmiernych zysków prywatnych świadczeniodawców. Złą wycenę obwinia się za skrzywienie rozwoju i dostępności poszczególnych usług medycznych, itd.

Wszyscy zgadzają się, że trzeba to zmienić. Uruchomiono program mający na celu opracowanie i wprowadzenie nowego rachunku kosztów w ochronie zdrowia. Przyszła Agencja Taryfikacji, wzmocniona kompetencjami Agencji Oceny Technologii Medycznych i Centrum Monitorowania Jakości, ma stać na straży rzetelnej kalkulacji i efektywności naszych świadczeniodawców.

Ponieważ głównym winowajcą są grupy JGP, przeanalizujmy na czym polega ich wycena i problemy z nią związane

Do jednej grupy JGP trafiają przypadki o różnych diagnozach i procedurach. Powinny to być diagnozy i procedury zbliżone do siebie tematycznie i kosztowo.

Np. Grupa F32 - Duże i endoskopowe zabiegi jelita grubego.

Do tej grupy trafia ponad 50 różnych schorzeń i diagnoz, od rzeżączki, przez nowotwory, do ciała obcego w jelicie, pod warunkiem, że w leczeniu zastosowano jedną z blisko 30 procedur, od zabiegów endoskopowych po duże resekcje.

Wiemy z praktyki medycznej, że nawet przypadki o tej samej diagnozie, leczone w ten sam sposób, mają różne koszty, bowiem istnieje wiele czynników warunkujących powrót do zdrowia. Część przypadków leczy się „koncertowo”, a inne wikłają się, i mimo wysiłków lekarzy leczenie jest długie oraz kosztowne, a wynik niepewny.

Oznacza to, że nawet w obrębie „identycznych” przypadków koszt leczenia może się znacząco różnić. Oczywiście przypadki trudne i łatwe występują z określoną częstością, i można w taki sposób wyznaczyć średnią cenę przypadku, że statystycznie pokryje ona koszty leczenia.

Jeżeli częstość przypadków trudnych i łatwych w szpitalu pokrywa się z częstościami szacownymi przez płatnika, to szpital „wyjdzie na swoje”. Gdy ma więcej łatwych, to będzie miał zysk większy od przewidzianego, a gdy będzie miał dużo trudnych przypadków, to poniesie stratę.

Taką sytuację możemy obserwować w szpitalach o najwyższym poziomie referencyjnym, które skarżą się na niedoszacowanie przypadków, dlatego że trafiają do nich przypadki trudne. Natomiast korzystają na tym ośrodki wyspecjalizowane z obsłudze przypadków prostych.

Wróćmy jednak do JGP. Do jednej grupy JGP należy wiele przypadków o różnych diagnozach i procedurach. Jak pisaliśmy wyżej, dla F32 to 50 różnych diagnoz i 30 procedur. Każda z innym kosztem średnim, zużytymi zasobami, czasem pobytu, itd.

Mamy więc kolejną różnicę wpływającą na wycenę grupy. Poszczególne rodzaje przypadków występują w szpitalach w różnych proporcjach wynikających ze specjalizacji, stopnia referencji, wyposażenia czy umiejętności, podczas gdy NFZ definiując grupę JGP oparł się na ogólnej statystyce wystąpień danego schorzenia w Polsce, nie uwzględniając w wycenie różnic między szpitalami.

Podsumowując: przypadki rozliczane w poszczególnych szpitalach tą samą grupą JGP będą różniły się ciężkością i kosztami w obrębie tych samych terapii (ta sama diagnoza i procedura) i proporcją wystąpień różnych rodzajów przypadków. Np. oddział chirurgii onkologicznej nie będzie leczył przypadków nienowotworowych, podczas gdy oddział chirurgii ogólnej będzie leczył wszystkie przypadki należące do danej grupy, a oddział o mniejszych możliwościach będzie odsyłał przypadki cięższe, rozliczając z zyskiem przypadki proste.

Dlatego, z punktu widzenia szpitala, nie istnieje prawidłowa wycena grupy JGP, ponieważ składają się na nią przypadki o różnym koszcie i wykorzystaniu zasobów.

Jak rozwiązać tę sytuację?

O ile w kontrakcie chcemy pominąć częstość wystąpień poszczególnych przypadków (tak jak to się dzieje teraz), to wszystkie przypadki wchodzące w skład grupy JGP muszą mieć zbliżony koszt i wykorzystanie zasobów, inaczej zawsze będą przegrani i „spryciarze” manipulujący case-mixem.

Czyli konieczna jest rewizja definicji JGP, tak, żeby każda grupa zawierała zgodnie z nazwą JEDNORODNE kosztowo i medycznie przypadki. To spowoduje, że przypadki proste (czytaj wysokozyskowne) trafią do tańszej grupy.

Alternatywą jest określenie w kontrakcie z NFZ dokładnej liczby poszczególnych postępowań medycznych (przypadków o tej samej diagnozie i procedurze), które szpital może wykonać.

Do tego warto jeszcze dołożyć monitoring przyjęcia do innego szpitala, z tego samego powodu medycznego. To ukróci sytuacje odsyłania przypadków trudnych.

Ważne jest jeszcze jedno stwierdzenie. Specjalizacja poszczególnych placówek medycznych jest bardzo pożądana. Proste, słabo wyposażone centrum może być kapitalnie efektywną placówką do leczenia prostych przypadków. Ma za swoje usługi otrzymywać odpowiednie wynagrodzenie. Zaawansowane ośrodki z drogim wyposażeniem i unikalnymi fachowcami mają cały swój potencjał przeznaczyć na przypadki trudne i powikłane. Nie wolno im marnować swojego potencjału na trywialne przypadki.

Obwiązujący aktualnie system rozliczeń z NFZ wymaga pilnej nowelizacji, tak żeby jego zasady odzwierciedlały wysiłek i rzeczywistą wartość usług świadczonych przez poszczególne szpitale.