Artykuły branżowe

Mamy sieć szpitali. Prawie wszystkie szpitale dostały jakiś kontrakt, często porównywalny z poprzednim okresem lub nawet odrobinę wyższy.

Czy szpitale mogą już organizować swoją działalność według nowych zasad? Czy dzięki sieci szpitali poprawi się trzeciorzędna (szpitalna) ochrona zdrowia? Czy wprowadzenie sieci szpitali ma sens i jaki to sens? Co mamy szansę zmienić?

1. Sieć szpitali co do zasady jest sensowna i pożyteczna. Dla ciągłości pracy i bezpieczeństwa inwestycji konieczne jest zapewnienie stałego finansowania szpitali w dłuższym okresie czasu.

a. Szpitale nadal nie wiedzą na jaki okres czasu będą przyznawane kwoty ryczałtu.

b. Ze względu na dużą fluktuację sezonową pacjentów konieczne wydaje się wyznaczanie ryczałtów na okresy roczne. (ortopedia w Zakopanym wypracowuje w sezonie zimowym przeważającą część swoje kontraktu, podobnie szpitale nadmorskie w lecie, itd.)

c. Płacenie stałej miesięcznej „raty” ryczałtu też może być trudne dla szpitala z powodu fluktuacji

d. Ryczałt na ostatni kwartał tego roku (wyliczony na podstawie średniej rocznej) może być trudny do realizacji ze względu na specyfikę ostatniego kwartału (duża liczba dni wolnych i zimny sezon).

2. Dla jakość usług medycznych istotne jest wprowadzenie wskaźników jakościowych w zasadach kalkulacji ryczałtu.

a. Jednak określenie wskaźników jakościowych na poziomie całego szpitala, a nie dla poszczególnych specjalności znacznie podważa racjonalność zastosowanych wskaźników, szczególnie tych, które są związane z bieżącą działalnością szpitala, a nie jedynie wykazanie się posiadanymi certyfikatami.

b. Konieczne jest określenie wskaźników jakościowych mierzonych ex-post (czyli wyniki leczenia), a nie tak jak było do teraz jedynie ex-ante (czyli tylko gotowość szpital)

c. Konieczne jest określenie wskaźników jakość różnych dla poszczególnych specjalności. Bez tego nie będzie można realnie ocenić jakości usług, które są realizowane w poszczególnych specjalnościach. Wysoka jakość na jednym oddziale będzie maskować niską na innym i odwrotnie.

d. Szpitale powinny z wyprzedzeniem zostać poinformowane jakie wskaźniki jakościowe będą wprowadzane w przyszłości i na podstawie jakich danych będą obliczane. Wydaje się, że jedynym przygotowanym do tego mechanizmem są komunikaty rozliczeniowe z NFZ. Szpitale muszą zostać poinformowane co i po co mają wpisywać do tych komunikatów. Aktualnie, w wielu przypadkach wpisywane tam były jedynie dane niezbędne do uzyskania z NFZ jak najwyższej kwoty i nie dokumentowały przebiegu i jakości postępowania leczniczego. Pomijano diagnozy, procedury i inne istotne fakty. Wyliczanie wskaźników jakościowych na podstawie dotychczasowych komunikatów spowoduje duże błędy.

3. Nie zwiększyła się całkowita kwota wydawana na szpitalnictwo, tym samym nie należy oczekiwać znaczącej zmiany w liczbie i jakości wykonany usług.

a. Ceny poszczególnych usług według taryf NFZ nie zmieniają się. Szpitale nie otrzymają dodatkowych kwot na swoją działalność. Wykonają to co dotychczas wykonywały w ramach kontraktów z NFZ.

b. Zwiększanie liczby leczonych pacjentów (i tym samym skrócenie kolejek) nie wynika z innej organizacji sieci szpitali, a z większego finansowania i ograniczenia marnotrawstwa zasobów.

c. Wzrost składki procentowy i w liczbach bezwzględnych jest zbyt wolny, żeby szpitale to odczuły, a presja płacowa skonsumuje przeważającą część tych środków. Czyli pacjent nie odczuje poprawy.

4. Szpitale mają większą swobodę w realizacji ryczałtu co ma doprowadzić do efektywniejszej pracy i organizacji szpitali.

a. Wyznaczony ryczałt (z pewnymi ograniczeniami) można realizować w dowolnych oddziałach w szpitalu swobodnie decydując o rozmiarach działalności poszczególnych oddziałów. Poprzednio (do 1 paźdz. 2017) kontrakt z NFZ był sztywno przydzielony do poszczególnych specjalności/oddziałów. Teraz nie ma tego ograniczenia.

b. Szpitale nie dostały jasnego komunikatu jak daleko mogą zmieniać organizację poszczególnych oddziałów (zmniejszanie, powiększanie)

c. Szpitale będą dążyły do realizacji ryczałtu przy pomocy usług w specjalnościach najbardziej rentownych, kosztem zmniejszenia działalności oddziałów nieopłacalnych To będzie miało dobry efekt ekonomiczny, ale znacznie zaburza planowanie finansowania poszczególnych specjalność.

5. Wprowadzenie swobody realizacji ryczałtu w obrębie szpital spowoduje.

a. Braku kontroli wydatków NFZ na poszczególne specjalność. Już poprzednio kontrola była niewielka, bo szpital miał jedynie sprawozdawać odpowiednią liczbę punktów w określonej specjalności, bez rozróżnienia jakie usługi realizował. To prowadziło do patologii. Aktualnie znika nawet podstawowy poziom kontroli dotyczący specjalności. Szpital ma wypracować kwotę ryczałtu i już!

b. Państwo nie tylko nie będzie wiedziało co i jak zrealizuje poszczególny szpital. Nie będzie znana kwota środków przeznaczona w skali kraju, np. na chirurgię ogólną, bo to będzie zależało od indywidualnych decyzji poszczególnych szpitali

c. Nieprawidłowe wyceny świadczeń przez NFZ i AOTMiT spowodują, że działalność oddziałów specjalności nierentowanych zostanie ograniczona, a wzrośnie dla specjalności opłacalnych. Efekt będzie widoczny po pewnym czasie w zmianie długości kolejek oczekujących (znaczące wydłużenia dla nierentownych)

6. Bilansowanie wydatków na szpitalnictwo w obrębie województwa powoduje:

a. Szpitale ustawione są w wyścigu szczurów. Mogą skorzystać jedynie na porażce innych szpitali. Jeśli jeden szpital ma niedowykonania, to inne (z nadwykonaniami) dostaną w przyszłości tę część ryczałtu, której nie zrealizował.

b. Ze względu na znaczną liczbę zdarzeń losowych w pracy szpitala, im krótszy będzie okres ryczałtu, tym więcej będzie protestów i odwołań.

c. Szpital z przekroczeniem wartości ryczałtu (z nadwykonaniami) nie wie czy w przyszłym ryczałcie dostanie jakiekolwiek dodatkowe środki, bo to zależy od wyników innych szpitali. To oznacza hazard.

d. Konieczne jest wprowadzenie zasad informowania wszystkich szpitali o wynikach realizacji ryczałtu w skali województwa, tak żeby kierowanie szpitalem odbywało się na podstawie faktów, a nie ryzyk.

7. Efektywność ochrony zdrowia zyska na zmniejszeniu liczby placówek.

a. Aktualna liczba szpitali i oddziałów jest zbyt duża – występuje wysokie rozdrobnienie. To powoduje wysokie koszty stałe koniecznego potencjału lekarskiego i medycznego w każdej lokalizacji przy niskim wykorzystaniu.

b. Należy określić warunki, poniżej których placówka uważana jest za nierentowną i powinna wypaść z sieci. Aktualne warunki są mało precyzyjne i łagodne.

c. Niewykorzystane zasoby i potencjał medyczny w poszczególnych szpitalach marnuje się pomimo chętnych na usługi komercyjne.

d. Prawny zakaz działalności komercyjnej po pełnej realizacji ryczałtu powoduje straty idące w miliardy złotych.

e. Konieczne jest opracowanie zasad współistnienia usług w ramach ryczałtu i komercyjnych w szpitalu publicznym. Aktualna sytuacja jest patologiczna i trudna dla pacjentów i lekarzy.

f. Zysk z działalności komercyjnej szpitali publicznych ze względu na ich status będzie w całości przeznaczany na leczenie kolejnych pacjentów publicznego systemu ubezpieczeń.

8. Brak narzędzi do budżetowania i monitorowania pracy szpitali w nowych warunkach.

a. Warto wprowadzić standardy dobrych praktyk przy tworzeniu budżetu i monitorowania pracy szpitali.

b. Opracować realne wskaźniki efektywności ekonomicznej, organizacyjnej i skuteczności medycznej dla poszczególnych rodzajów szpitali i specjalności medycznych.

autor: Marek Wesołowski