Artykuły branżowe

Czy rozliczyć pakiet onkologiczny za 2020 r.?

Wiele szpitali, jak corocznie, sprawozdało w ryczałcie świadczenia z diagnozami onkologicznymi, uprawniającymi do rozliczenia w wyodrębnionych finansowo zakresach pakietu onkologicznego (PO), tym samym na ogół nieświadomie, rezygnując z dodatkowego przychodu, niejednokrotnie liczonego w milionach zł.

Dodatkowy przychód

Na wartość utraconej korzyści składają się przychody ze świadczeń z potwierdzonymi rozpoznaniami DiLO oraz, jak wynika z naszych analiz, z ok. 25% wartości świadczeń z diagnozami nieznanego, niepotwierdzonego albo nieokreślonego nowotworu, które po weryfikacji badania histopatologicznego uzyskują rozpoznanie nowotworu złośliwego.

Większość takich świadczeń należy przenieść z ryczałtu do zakresu z frazą w nazwie: „poza pakietem onkologicznym”, dedykowanego dla rozliczania hospitalizacji pacjentów z diagnozą DiLO, ale bez zielonej karty, rzadziej do zakresu pakietu onkologicznego, kiedy realizowana była Szybka Ścieżka Onkologiczna.

Do kwoty dodatkowego przychodu należy również doliczyć wartość świadczeń dosumowanych, które powinny być sprawozdawane w tym samym zakresie co świadczenie podstawowe (np. jeżeli grupę JGP przenosimy do pakietu onkologicznego, to dosumowane do niej przetoczenie krwi również).

Przy czym kategoria świadczeń dosumowanych, możliwych do wyprowadzenia z ryczałtu nie ogranicza się do przypadków onkologicznych, a ich przeniesienie do zakresów wyodrębnionych finansowo może przyczynić się do podniesienia średniej wartości hospitalizacji w ryczałcie, co działałoby na korzyść szpitali III stopnia i ogólnopolskich w sieci, dla których może zostać naliczona premia za jej wzrost względem okresu porównawczego.

Przytoczone zagadnienie omówiliśmy szczegółowo w zeszłorocznym artykule, który w części dotyczącej zasad transferu przychodu z ryczałtu pozostaje aktualny. [patrz: Szpitale w 2019 r. nie rozliczyły onkologii, zostawiając na stole 383 mln zł]

Wyjątkowe uwarunkowania

Jednak, o ile w poprzednich latach decyzja o pozyskaniu pieniędzy z rozliczenia PO była na ogół oczywista, o tyle tym razem warto głębiej przyjrzeć się zmianom formalnych aspektów realizacji umów ryczałtowych, spowodowanych panującą epidemią oraz zaznaczyć niewiadome, jakie z nich wynikają.

Prawie wszystkie szpitale sieciowe przedłużyły obowiązywanie umów w typie PSZ do 30.06.2021 r., aby walczyć o wypracowanie 98% kwoty ryczałtu przyznanego na 2020 r. Jednak wartość przyznanego przez NFZ ryczałtu na okres styczeń - czerwiec 2021 r. właściwie przekreśla możliwość osiągnięcia założonego celu.

Kwotę tę NFZ ustalił bowiem jako sześciokrotność limitu z grudnia 2020 r., do dziś w żaden sposób nie korelując jej z niewykonaniami z 2020 r. Szpitale, które chciały zyskać czas na zniwelowanie niewykonań, otrzymały dodatkową kwotę do wypracowania, a tym samym poprzeczka oczekiwanej przez Płatnika realizacji została podniesiona.

Co prawda w przypadku podmiotów uprawnionych do otrzymywania tzw. ryczałtu COVID, grudniowy limit ryczałtu był już zredukowany w stosunku do swojej pierwotnej wartości, ale nadal w stopniu nieadekwatnym do faktycznego wykonania.

Zakładając bowiem, że wykonanie w pierwszym półroczu 2021 r. będzie na zbliżonym poziomie do drugiego półrocza 2020 r., kiedy wykonania wzrosły w stosunku do okresu marzec-kwiecień 2020 r., to kwota ryczałtu nadal będzie powodować ok 20% niedowykonania w samym tylko pierwszym półroczu 2021 r.

„Od przybytku głowa nie boli”, i nietaktem byłoby utyskiwanie na hojność NFZ. Jednak precyzyjne określenie, czy ryczałt na 2021 r. będzie korygowany np. do wartości niedowykonań z 2020 r. oraz dookreślenie, dla jakiego okresu próg 98% będzie badany pomogłyby wypracować strategię przyjmowania pacjentów planowych oraz podjąć decyzję o tym, czy przychód z leczenia onkologicznego i świadczeń dosumowanych pozostawić w puli rozliczeń ryczałtowych.

Z powyższymi wątpliwościami zwróciliśmy się do Centrali NFZ w nadziei, że zostaną one szybko rozwiane, bo pomimo, iż w świetle obowiązujących przepisów szpitale, które wydłużyły okres rozliczeniowy dla umowy ryczałtowej na ewentualne korekty i przenoszenie rozliczeń pomiędzy zakresami w odniesieniu do 2020 r. mają czas do 9.08.2021 r. to istnieje ryzyko, że NFZ chcąc określić kwotę rezerwy finansowej zablokuje fazę statyczną umowy za 2020 r. już 9.02.21 r.

Ocena ryzyka

Po ocenie powyższych uwarunkowań, SGA wysyła swoim klientom numery ksiąg głównych hospitalizacji kwalifikujących się do rozliczenia poza ryczałtem.

Choć istnieją przesłanki, by już dziś rozliczyć pakiet onkologiczny, to zaznaczamy, że z decyzją o przeniesieniu można się jeszcze wstrzymać i spróbować podjąć ją, kiedy poznamy ostateczny limit dla półtorarocznego okresu rozliczeniowego.

W sytuacji, gdyby szpital podjął złą decyzję, tzn. przeniósł rozliczenie z ryczałtu do pakietu onkologicznego, a okazałoby się, że wartość tego przeniesienia pozwoliłaby osiągnąć limit 98%, wówczas utracona korzyść stanowić będzie 2% wartości ryczałtu (ponieważ przy 98% realizacji szpital otrzymuje 100% ryczałtu na przyszły okres rozliczeniowy) pomniejszonej o kwotę dodatkowego przychodu wynikającego z rozliczenia w pakiecie onkologicznym.

Natomiast, jeżeli kwota wyprowadzona z ryczałtu nie będzie ważąca dla poziomu wykonania ryczałtu, wówczas rekomendujemy przeniesienie rozliczenia do zakresów pakietu onkologicznego i doraźne powiększenie przychodu Szpitala kosztem ryzyka pomniejszenia wartości ryczałtu przy nowym rozdaniu sieciowym (nadal nie wiadomo jaki okres będzie porównawczym dla ustalenia kwoty ryczałtu od 1.07.2021 r.).

Należy pamiętać, że nawet, jeżeli to ryzyko się ziści, to ryczałt i tak zostanie pomniejszony o wartość przypadków onkologicznych, które w przyszłych latach nie powinny go obciążać.

Patryk Zatorski
Analityk Działalności Placówki Medycznej

e-mail: sga@sga.waw.pl

tel. 81 - 534 21 05