Formularz zamówienia korekty rozliczeń z NFZ

Pola oznaczone znakiem * są wymagane. Po wypełnieniu pól formularza należy przed wysłaniem zamówienia wpisać kod ochronny, który znajduje się na dole strony. O skutecznym przesłaniu zlecenia zostaną Państwo poinformowani odpowiednim komunikatem.

Nazwa Szpitala: *

Adres Szpitala: *

Telefon Kontaktowy: *

Adres e-mail: *

Osoba zlecająca weryfikację danych (Imię i Nazwisko): *

Funkcja / Stanowisko:

Weryfikacja danych dotyczy okresu (od - do):

W celu umożliwienia wykonania usługi prosimy o przekazanie zanonimizowanych rozliczeń z NFZ (program do anonimizacji komunikatów NFZ znajduje się w zakładce „Korekta Rozliczeń z NFZ”) oraz plik / pliki umów z NFZ. Plik / pliki można także przesłać do nas mailem, adres e-mail: sga@sga.waw.pl). ZAŁĄCZ PLIK: