12 Typowych błędów w grupowaniu JGP Email
Ocena użytkowników: / 7
SłabyŚwietny 
Wpisany przez Marek Wesołowski   
Niedziela, 03 Maj 2009 16:05

JGP spowodowało, że szpitale traciły i tracą punkty (pieniądze) na nieumiejętnym kodowaniu i wyznaczeniu grupy. To nie ma nic wspólnego ze sprytem, naginaniem rzeczywistości czy grą podszytą nieuczciwością.
Pomagając szeregu szpitalom i analizując ich sprawozdania rozliczeniowe do NFZ obserwowałem dużą liczbę potknięć, błędów i braków, które zawsze skutkowały jednym- brakiem pieniędzy NFZ. Poniżej starałem się uogólnić najczęściej obserwowane problemy.

Codzienne problemy lekarzy

NFZ wymusił na szpitalach nowy system rozliczeń oparty na klasyfikacjach klinicznych ICD-10 i ICD-9-CM. Ciężar poprawności rozliczenia z samej idei spadł na lekarzy, bo nikt inny nie jest w stanie (i w prawie) do ustalenia diagnoz leczonego pacjenta wg ICD-10, ani wybrania z klasyfikacji ICD-9-CM jakie wykonano mu procedury.
Problem w tym, że jedynie część diagnoz i procedur przynosi pieniądze. I nie chodzi tu wcale o to, że cześć diagnoz czy procedur nie niesie ze sobą, żadnych kosztów. Problem zasadza się na wewnętrznych i nieznanych lekarzom regułach grupowania. Dla przykładu hemicolectomia oznaczona jako ICD 9-CM: 45.73 jest nieistotna w rozliczeniach ale hemicolectomia 45.733 oznacza duże pieniądze!
Poród siłami natury i asysta przy nim oznacza zero złotych ale dopisanie KTG - to ponad 1500zł, wygląda że poród w oczach NFZ jest bezwartościowy, w przeciwieństwie do kardiotokografii. Tych przypadków jest znacznie więcej. Z punktu widzenia lekarzy sytuacja jest absurdalna. Zgodnie z prawem, przy użyciu powyższych klasyfikacji, lekarz ma dokumentować swoją działalność kliniczną, a nie szpitalne rozliczenia. Dzięki temu dokładnie wiadomo na co pacjent chorował i jak go leczono.

Użycie tych samych danych do rozliczeń ma sens pod jednym warunkiem. Reguły rozliczeń obejmują wszystkie pozycje z klasyfikacji i nie naruszają zasad dokumentacji klinicznej. Ten warunek nie jest spełniony!!!
Przykład: Pacjent był leczony na zapalenie płuc z dobrym skutkiem - szpital otrzymuje 72 punkty za grupę D18 - Zapalenie płuc nietypowe, wirusowe. Pacjent z tym samym schorzeniem, ale o cięższym przebiegu, w trakcie którego trzeba było wykonać drenaż opłucnej jest kwalifikowanych do grupy D04 - Średnie i małe zabiegi na klatce piersiowej, za którą szpital otrzymuje tylko 33 punkty!!!!

Ten jawny bezsens, za trudniejszy przypadek szpital dostaje o połowę mniej pieniędzy, wynika z wadliwego algorytmu grupera. Odpowiedź NFZ jest jeszcze bardziej kuriozalna, chyba dlatego nigdy nie publikowana na piśmie, a jedynie udzielana jako słowne wyjaśnienie:
"Proszę nie uwzględniać procedur, które negatywnie wpływają na grupowanie, a nie stanowią o istocie leczenia".
Podobne przypadki mają miejsce przy wyznaczaniu diagnoz. NFZ dyktuje reguły wyznaczania diagnoz głównych i towarzyszących niezgodne z regułami na których opiera się klasyfikacja ICD -10.

Kodowanie kliniczne versus rozliczeniowe

Systemy szpitalne mają jedno miejsce, w które wpisuje się diagnozy i procedury opisujące epizod leczenia pacjenta.
Co ma zrobić lekarz? Opisać przypadek zgodnie z klasyfikacją ICD, w celu precyzyjnej dokumentacji klinicznej, powodów i sposobów terapii, czy też wpisać dane konieczne do najlepszego rozliczenia z NFZ.
W wielu przypadkach te dwie sytuacje są przeciwstawne. Dbając o pełną dokumentację kliniczną lekarz popada w zarzut narażania szpitala na straty finansowe, w drugim przypadku łamie prawo nie spełniając warunku pełnej dokumentacji przypadku.

Mamy dwa wyjścia z tej sytuacji albo rozdzielić kodowanie kliniczne od rozliczeniowego, albo poprawić reguły grupowania tak, żeby dobrze radziły sobie z zawiłością materii klinicznej. Drugie wyjście wydaje się racjonalne ale w praktyce okazuje się tak trudne do wykonania, że wiele krajów zdecydowało się na rozdzielenie klasyfikacji klinicznej i rozliczeniowej. Oczywiście są one powiązane.

Całość skutkuje negatywnym nastawieniem lekarzy, którzy obowiązek wyznaczania grup JGP traktują jak dodatkowe i bezsensowne obciążenie. Broniąc się przed nim próbują zrzucić te pracę na sekretarki medyczne lub specjalnie zatrudnione osoby do kodowania JGP. Osoby te nie mają żadnego prawa interpretacji przypadku ani postępowania klinicznego, w większości wypadków nie mają również wykształcenia medycznego niezbędnego w tej sytuacji.

Lista typowych sytuacji, w których szpitale których szpitale "gubią" punkty JGP

1. błąd lekarza - wpisał nieprawidłowe diagnozy i/lub procedury,
2. błąd lekarza - nie wpisał wszystkich diagnoz i/lub procedur,
3. "błąd" lekarza - procedury obniżające punktację, a nie stanowiące o istocie terapii (przykład w tekście),
4. "błąd" lekarza - wykazał diagnozy w istotności wynikającej z terapii, którą wykonywał, a nie w ważności wynikającej z największej zasobo- i koszto-żerności jak zaleca NFZ,
5. błąd użytkownika - nie użył grupera (zazwyczaj dlatego, że wydawało mu się, że przed chwilą był podobny przypadek i pamięta jak grupa JGP powinna być wpisana),
6. błąd użytkownika - nie wpisano/wyznaczono żadnej grupy,
7.  błąd użytkownika - nie dowierza gruperowi i w przypadku zakwalifikowania przypadku do więcej niż jednej grupy JGP, wybiera grupę nie optymalną,
8. błąd organizacyjny - grupowanie nastąpiło zanim wpisano wszystkie diagnozy, procedury i inne cechy mające wpływ na grupowanie,
9. błąd organizacyjny - zmieniono dane kliniczne (np. ktoś pomylił się w dacie wypisu) po wykonaniu grupowania JGP i nie powtórzono grupowania,
10.  błąd spowodowany prawem działającym wstecz. Wprowadzano kolejne wersje grupera ze wsteczną datą obowiązywania i nie wykonano ponowne grupowania wszystkich przypadków,
11.  błąd organizacyjny lub użytkownika spowodowany nieprawidłowym naliczaniem TISS bez uwzględnienia procedury zabiegowej poprzedzającej pobyt na OAiIT,
12.  błędy o jednostkowej naturze wynikające ze zmian w kodach ICD i zasadach kodowania.

Konieczne współdziałanie

Szpital traci pieniądze. Leczy pacjentów, wykonuje wszystkie konieczne zabiegi i nie jest w stanie uzyskać z NFZ pieniędzy, które mu się należą.

Do tego dochodzi jeszcze szereg błędów ludzkich i organizacyjnych, które wynikają z działań NFZ i wewnętrznych problemów organizacyjnych szpitali nie potrafiących dostosować swoich procesów sprawozdawczych do zmieniających się wymogów narzucanych przez NFZ.
Konieczne jest pozytywne zaangażowanie się szpitali i lekarzy w proces doskonalenia rozliczeń JGP. Konieczne jest również krytyczne i aktywne podejście do problemu przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia i Agencję Oceny Technologii Medycznych.
Powołanie mieszanego zespołu fachowców, ze wszystkich stron uczestniczących w procesie rozliczeń JGP może przynieść szybkie i dobre rezultaty.

 

Autor: Marek Wesołowski

 


 

Komentarze  

 
0 #47 Eye Lashes 2018-05-21 13:56
I want to to thuank you for this wonderful read!!
I absolutely loved every little bit of it. Ihave you book-marked to look at new
stuff you post…

Feel free to viusit my webpage :: Eye Lashes: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 
 
0 #46 Eyelashes Growth 2018-05-21 01:09
I lije looking through a post that will make people think.
Also, thanks for allowing for me to comment!

Feel free to surff to my blog posst :: Eyelashes Growth: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 
 
0 #45 Eyelashes Growth 2018-05-20 14:53
Howdy! This is my first visit to your blog! We are a group of
volunteers andd starting a new project in a community
in the same niche. Your blog provvided us beneficial information to work on.
You hawve done a wonderful job!

Here is my weblog; Eyelashes Growth: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 
 
0 #44 long eyelashes 2018-05-20 08:55
Thanks for sharing your info. I really appreciate your efforts and
I will be waiting for your next write ups thank you
once again.

my web page long eyelashes: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 
 
0 #43 Long Eyelashes 2018-05-20 07:01
Thanks in support of ssharing such a good idea,
paragraph is fastidious, thats why i have read it fully

My web site: Long Eyelashes: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 
 
0 #42 Eyelashes growth 2018-05-20 05:02
Great beat ! I would like to aprentice while youu amend your web site, how could i
subscribe for a blog site? The account helped me a approprate deal.
I had been a little bit familiar of this your broadcast pdovided
brivht clear idea

Review mmy web-site - Eyelashes growth: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 
 
0 #41 Eyelashes Ticker 2018-05-20 03:16
I am genuinely glad to glance at this website posts which
cntains tons of helpful data, thanks ffor providing such data.



Also visit my web-site Eyelashes Ticker: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 
 
0 #40 Eye Lashes 2018-05-20 00:56
Hi mates, hoow is thee whole thing, and what you want to say regarding this
piece of writing, in my view its genuinely awesome desgned for me.



Here is my blog Eye Lashes: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 
 
0 #39 eyelashes 2018-05-19 18:53
Its like you read my mind! You apper to grasp a lot approximately this, such as you wrote the ebook
in it or something. I feel that you just can do with a few percent to pwer the medssage home a bit,
butt instead of that, tthat is excellent blog. A geat read.
I'll definitely be back.

my page eyelashes: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 
 
0 #38 eyelashes Growth 2018-05-19 15:53
I pay a visit day-to-day some web pages and blogs to read
posts, but this webpage gives feature based articles.

Here is my web-site :: eyelashes Growth: https://bit.ly/2Is2FRs
Cytować
 

Dodaj komentarz


Kod antysapmowy
Odśwież

JoomlaWatch Stats 1.2.10_03 by Matej Koval