Email
Ocena użytkowników: / 5
SłabyŚwietny 
Wtorek, 15 Kwiecień 2014 13:47

JGP - Jak przegrać wygrany mecz?


Marek Wesołowski, SGA

JGP Jednorodne Grupy Pacjentów – metoda, według której NFZ płaci szpitalom za leczenie pacjentów - jest obecna na rynku od 2008 roku. Wprowadzona w pośpiechu i bez przygotowania, spowodowała spory zamęt na rynku medycznym. W początkowym okresie szpitale nie potrafiły użyć nowego systemu rozliczeń i traciły, nie mogąc wykazać świadczeń do zapłaty. Szybko jednak sytuacja się odwróciła i NFZ początkowo dumny z finezyjnego systemu, musiał zrejterować na pozycję prostego księgowego wprowadzając prymitywne limity, które cofnęły nas do czasów zwykłego budżetowania szpitali. Tyle, że teraz dołożono jeszcze szpitalom skomplikowany i w wielu aspektach wadliwy system raportowania – Jednorodne Grupy Pacjentów. W ciągu 5 lat od jego wprowadzenia system JGP był wielokrotnie łatany i poprawiany. Dla zobrazowania – aktualnie obowiązuje czterdziesta wersja zasad grupowania!!! Do tego trzeba jeszcze dołożyć niezliczone zmiany w wymogach co do wyposażenia, personelu i organizacji pracy jednostki oraz szereg innych wciąż zmieniających się warunków.

Pytanie, czy system JGP się sprawdza? Czy jest lepszy od innych systemów rozliczeń? Czy zrealizował związane z jego wprowadzeniem cele? Czy spowodował, że płacimy za wyleczenie i należytą opiekę nad pacjentem? Czy dzięki JGP poprawiła się efektywność medyczna jednostek, a pieniądze wydawane są na leczenie, a nie na utrzymanie nieefektywnych struktur? Wreszcie, czy dobra praca jest wynagradzana, a partactwo skutkuje brakiem przychodów?

Wydaje się, że nie. Wydajemy na ochronę zdrowia znacząco więcej niż 5 lat temu. Populacja nie zwiększyła się, liczba łóżek wzrosła, dostępność do opieki medycznej i satysfakcja pacjenta zmalały!

Według danych Euro Healthcare Consumer Index zajmujemy dalekie 32. miejsce na 35 monitorowanych krajów. Za nami jest tylko Łotwa, Rumunia i Serbia. Dla porównania Czechy są na miejscu 16, a Słowacja na 22. W 2008 roku zajmowaliśmy miejsce 25. na 32 monitorowane kraje, Czechy na 16. a Słowacja na 22. Wynika z tego, że w ciągu 5 lat spadliśmy o 7 pozycji, podczas gdy nasi sąsiedzi utrzymali swoje pozycje.

powiększ zdjęcie w nowej karcie »»»»

Euro Healthcare Consumer Index 2013 (Europejski Indeks Konsumencki dla Ochrony Zdrowia).

Nie można złożyć całej winy za ten kiepski wynik na karb zmienionego systemu rozliczeń, niemniej JGP objęło prawie całe lecznictwo zamknięte, czyli blisko połowę pieniędzy wydawanych na ochronę zdrowia. Aktualnie przy pomocy JGP rozliczanych jest rocznie ok. 30 mld zł. Przy tak wielkich kwotach warto przyjrzeć się, jaki jest wpływ JGP na polską medycynę, czy ten system działa dobrze i czy można go udoskonalić.

Przeanalizujmy główne problemy związane z funkcjonowanie grup JGP:

Jednorodne Grupy Pacjentów są źle wycenione

Wielokrotnie zgłaszane są tego typu zarzuty. Rzeczywiście szereg grup jest wycenionych poniżej kosztów ponoszonych przez szpitale lub na granicy opłacalności. Wycena na granicy opłacalności oznacza straty w przypadku jakichkolwiek powikłań i ucieczkę szpitali od „trudniejszych” przypadków, które niosą ze sobą pewną stratę finansową. Poniżej przykładowe porównanie kosztów i przychodów dla grupy D47 i D13 w zależności od długości hospitalizacji. Dodatkowo, w postaci słupków, pokazano częstość hospitalizacji o określonej długości mierzonej w dniach.

powiększ zdjęcie w nowej karcie »»»»

powiększ zdjęcie w nowej karcie »»»»

Źródło – opracowanie firmy SGA.

Na zaćmie nie sposób stracić, na zapaleniu płuc nie można zarobić.

NFZ sam przyznał, że dzisiejszej wycenie świadczeń (przede wszystkim grup JGP) daleko do ideału i rozpoczął działania zmierzające do poprawy tej sytuacji. Rzeczywiście, złą wycenę grup JGP podaje się często jako jeden z głównych powodów strat i zadłużania się szpitali publicznych. Złą wycenę grup JGP podaje się też jako przyczynę nadmiernych zysków prywatnych świadczeniodawców. Złą wycenę obwinia się o skrzywienie rozwoju ochrony zdrowia i dostępności poszczególnych usług medycznych, itd.

Wiemy z praktyki medycznej, że nawet przypadki o tej samej diagnozie, leczone w ten sam sposób, mają różne koszty, bowiem istnieje wiele czynników warunkujących powrót do zdrowia. Część przypadków leczy się „koncertowo”, a inne wikłają się, i mimo wysiłków lekarzy leczenie jest długie oraz kosztowne, a wynik niepewny.

Oznacza to, że nawet w obrębie „identycznych” przypadków koszt leczenia może się znacząco różnić. Oczywiście przypadki trudne i łatwe występują z określoną częstością, i można w taki sposób wyznaczyć średnią cenę przypadku, że statystycznie pokryje ona koszty leczenia wszystkich przypadków.

Jeżeli częstość przypadków trudnych i łatwych w szpitalu pokrywa się z częstościami szacownymi przez NFZ, to szpital „wyjdzie na swoje”. Gdy ma więcej łatwych, to będzie miał zysk większy od przewidzianego, a gdy będzie miał dużo trudnych przypadków, to poniesie stratę.

Tę ostatnią sytuację możemy obserwować w szpitalach o najwyższym poziomie referencyjnym, które skarżą się na niedoszacowanie przypadków, dlatego, że trafiają do nich przypadki trudne. Natomiast korzystają na tym ośrodki wyspecjalizowane w obsłudze przypadków prostych.

Wszyscy zgadzają się, że trzeba to zmienić. Uruchomiono program mający na celu opracowanie i wprowadzenie nowego rachunku kosztów w ochronie zdrowia. Planowana Agencja Taryfikacji, wzmocniona kompetencjami Agencji Oceny Technologii Medycznych i Centrum Monitorowania Jakości, miała stać na straży rzetelnej kalkulacji i efektywności naszych świadczeniodawców. I co? I nic! Nie ma żadnej Agencji. NFZ próbuje robić jakieś szczątkowe wyceny bazując na własnym, bardzo ograniczonym personelu. Coś zrobiono w pediatrii, coś w okulistyce, coś w rehabilitacji – efekt jest w zasadzie niezauważalny.

Jednorodne Grupy Pacjentów są NIEJEDNORODNE

Poszczególne grupy JGP nie są jednorodne pod względem medycznym (do jednej grupy należą przypadki o bardzo różnych diagnozach i procedurach, co w konsekwencji powoduje, że grupy JGP są również niejednorodne kosztowo). Do jednej grupy JGP powinny trafiać przypadki, których diagnozy i procedury są zbliżone do siebie medycznie i kosztowo. Tak jednak nie jest.

Np. grupa F32 - Duże i endoskopowe zabiegi jelita grubego. Do tej grupy trafia ponad 50 różnych schorzeń i diagnoz, od rzeżączki, przez nowotwory, do ciała obcego w jelicie, pod warunkiem, że w leczeniu zastosowano jedną z blisko 30 procedur, od zabiegów endoskopowych po duże resekcje.

Wróćmy jednak do zasad definicji grupy JGP. Do jednej grupy JGP należy wiele przypadków o różnych diagnozach i procedurach. Jak pisaliśmy wyżej, dla F32 to 50 różnych diagnoz i 30 procedur. Każda z innym kosztem średnim, zużytymi zasobami, czasem pobytu, itd.

Poszczególne rodzaje przypadków występują w szpitalach w różnych proporcjach wynikających ze specjalizacji, stopnia referencji, wyposażenia czy umiejętności, podczas gdy NFZ definiując grupę JGP oparł się na ogólnej statystyce wystąpień danego schorzenia w Polsce, nie uwzględniając w wycenie różnic między szpitalami.

Podsumowując: przypadki rozliczane w poszczególnych szpitalach tą samą grupą JGP będą różniły się ciężkością i kosztami w obrębie tych samych terapii (ta sama diagnoza i procedura) oraz proporcją wystąpień różnych rodzajów przypadków. Np. oddział chirurgii onkologicznej nie będzie leczył przypadków nienowotworowych, podczas gdy oddział chirurgii ogólnej będzie leczył wszystkie przypadki należące do danej grupy, a oddział o mniejszych możliwościach będzie odsyłał przypadki cięższe, rozliczając z zyskiem przypadki proste.

Jeżeli przy pomocy danego świadczenia (w większości są to grupy JGP) rozlicza się przypadki, które są powikłane, czyli kosztowne oraz przypadki proste o niskim koszcie, to cena za to świadczenie powinna być średnią kosztów ponoszonych na jeden przypadek. Wszystko prawda i takie postępowanie brzmi logicznie. Powstaje jednak kolejne pytanie: Jaka jest częstość przypadków prostych i powikłanych?

NFZ, mając dane z całej Polski, może to łatwo określić, ale taka kalkulacja ma się nijak do pojedynczego szpitala. Im wyższy poziom referencyjności, tym więcej przypadków trudnych i kosztownych.

Dlatego, z punktu widzenia szpitala, nie istnieje prawidłowa wycena grupy JGP, ponieważ składają się na nią przypadki o różnym koszcie i wykorzystaniu zasobów.

Szpital ma „zarabiać” na każdym przypadku, a nie tracić na części terapii, a stratę „odbijać sobie” na innych. Taka sytuacja jest błędna i szkodliwa. Case-mix przypadków zmienia się i zachowanie równowagi nie jest możliwe, a co ważniejsze jest nieefektywne kosztowo i blokuje specjalizację – czyli obniżenie kosztów i wzrost jakości.

Jak rozwiązać tę sytuację?

O ile, w warunkach umowy z NFZ, nie chcemy wyszczególniać ile i jakich terapii będzie zapłacone, i jak dotychczas, opierać się jedynie na sumarycznej liczbie punktów JGP wypracowanych przez szpital, to wszystkie przypadki wchodzące w skład grupy JGP muszą mieć zbliżony koszt i wykorzystanie zasobów, inaczej zawsze będą przegrani i „spryciarze” manipulujący case-mixem.

Czyli konieczna jest rewizja definicji JGP, tak, żeby każda grupa JGP zawierała zgodnie z nazwą JEDNORODNE kosztowo i medycznie przypadki. To spowoduje, że przypadki proste (czytaj wysokozyskowne) trafią do tańszej grupy.

Alternatywą jest określenie w kontrakcie z NFZ dokładnej liczby poszczególnych postępowań medycznych (przypadków o tej samej diagnozie i procedurze), które szpital może wykonać.

Do tego warto jeszcze dołożyć monitoring przyjęcia do innego szpitala, z tego samego powodu medycznego. To ukróci sytuacje odsyłania przypadków trudnych.

Ważne jest jeszcze jedno stwierdzenie: specjalizacja poszczególnych placówek medycznych jest bardzo pożądana. Proste, słabo wyposażone centrum może być kapitalnie efektywną placówką do leczenia prostych przypadków. Ma za swoje usługi otrzymywać odpowiednie wynagrodzenie. Zaawansowane ośrodki z drogim wyposażeniem i unikalnymi fachowcami mają cały swój potencjał przeznaczyć na przypadki trudne i powikłane. Nie wolno im marnować swojego potencjału na trywialne przypadki, ale muszą za to otrzymywać odpowiednią do wysiłku i zaangażowania zapłatę, a tak nie jest.

Obwiązujący aktualnie system rozliczeń z NFZ wymaga pilnej nowelizacji tak, żeby jego zasady odzwierciedlały wysiłek i rzeczywistą wartość usług świadczonych przez poszczególne szpitale.

Brak danych i analizy kosztów, częstotliwości występowania i efektywności poszczególnych procedur – NFZ nie wie ile co kosztuje, to oznacza, że wyceny JGP nie mają racjonalnych podstaw

Nasz zespół od kilku lat zajmuje się oceną efektywności szpitali. Siłą rzeczy Rachunek Kosztów Leczenia i wycena procedur medycznych są naszym chlebem powszednim. Wiemy ile co kosztuje i potrafimy wyznaczyć taryfy dla poszczególnych świadczeń. Jesteśmy de facto prywatną Agencją Taryfikacji.

Czy Agencja Taryfikacji jest potrzebna?

Zdecydowanie tak. Są jednak dwa warunki jej pożyteczności. Pierwszy warunek to niezależność od płatnika (NFZ) i od świadczeniodawcy (szpitale). Agencja będzie prezentować rzetelne dane tylko wtedy, gdy zainteresowane strony nie będą miały wpływu na jej działanie. Drugi warunek: wyniki jej pracy muszą mieć przełożenie na realne działania NFZ, a świadczeniodawcy mają mieć na tyle swobody gospodarczej, by działać według praw ekonomii i danych publikowanych przez Agencję.

Jaka jest wartość pracy Agencji Taryfikacji i kto na jej pracy skorzysta?

Deklaruje się, że NFZ byłby pierwszym i podstawowym beneficjentem Agencji. Myślę, że to nie jest prawda. NFZ aktualnie cierpi na dyskomfort związany ze świadomością, że część świadczeń jest przepłacana, a część wręcz przeciwnie, płacona poniżej ponoszonych kosztów. Zastosowanie wyników pracy Agencji ma znieść ten dyskomfort. Być może. Niemniej wielkość środków w NFZ nie zwiększy się. Nadal będziemy mieli nadwykonania i żądania dofinansowania ze strony świadczeniodawców.

Zmiana wyceny poszczególnych świadczeń spowoduje jedynie to, że świadczenia będą miały zbliżoną rentowność. Nadal pozostanie do rozwiązania problem różnych proporcji przypadków wchodzących w skład danego świadczenia w szpitalach o różnych poziomach referencyjnych. Ten problem powinien być rozwiązany przez NFZ, a nie przez Agencję.

Równa rentowność spowoduje, że zniknie obawa przed przypadkami nierentownymi i niechęć do leczenia przypadków, które były niedoszacowane. Głównym beneficjentem Agencji będą świadczeniodawcy, szczególnie jeśli pójdą za tym regulacje prawne pozwalające na łatwiejsze kształtowanie profilu świadczonych usług i specjalizowanie się jednostek w określonych usługach medycznych.

Wyniki pracy Agencji – o ile będą to wyceny procedur i innych działań medycznych w ochronie zdrowia - mają kapitalne znaczenie w zarządzaniu. Prezentowane dane będą stanowić twardy punkt odniesienia dla wyników osiąganych przez poszczególne placówki, jednoznacznie określając kierunek i zasięg koniecznych zmian.

Ograniczenie realizacji poszczególnych grup JGP do oddziałów o określonej specjalności utrudnia rozliczenia i „betonuje” organizację szpitala opartą na wzorcach z lat 50-tych XX wieku

To jest unikalny polski wkład w „rozwój” światowej idei grup JGP (na świecie grupy DRG). Wszędzie na świecie, jeśli szpital ma uprawnienia do leczenia danych schorzeń, to płatnika nie interesuje jak się nazywał oddział na którym leczono pacjenta, ani ile razy był przenoszony między oddziałami. W Polsce mamy sytuację odwrotną, bezsensownie utrudniającą rozliczenia. Jeśli pacjent leżał na kardiologii, to nie można rozliczyć grupy chirurgicznej, a jeśli leżał na chirurgii, to nie można rozliczyć grupy kardiologicznej. Dla każdego oddziału są osobne limity punktów JGP i inne zasady rozliczeń. Przy dzisiejszych regulacjach nie można tworzyć oddziałów o podejściu holistycznym. Np. oddział św. Patryka, na którym obok siebie leżą pacjenci z problemami sercowymi, ortopedycznymi czy onkologicznymi, a często z kilkoma problemami na raz. Do takiego pacjenta przychodzi taki specjalista jakiego wymaga terapia. Brak takiej możliwości organizacji wymusza dużo większe nakłady i wymogi do spełnienia wszystkich warunków, na każdym z podzielonych na specjalizacje oddziałów. Podczas gdy w rzeczywistości pacjent leży na łóżku, na którym nie wykonuje się żadnych istotnych procedur, bo poszczególne procedury są wykonywane na bloku operacyjnym, w pracowni hemodynamicznej, endoskopowej, itp.

Przyjmujemy do szpitala przypadki, które można leczyć ambulatoryjnie, bowiem tylko przyjęcia na oddział dają grupę JGP zapewniającą odpowiednie finasowanie.

Postęp powoduje, że coraz większa liczba procedur medycznych może być wykonywana ambulatoryjnie. Niemniej wycena JGP powoduje, że wykonanie ambulatoryjne jest nieopłacalne, natomiast wykonanie w szpitalu jest opłacalne. To skutkuje tym, że pacjenci są przyjmowani do szpitala jedynie z powodów ekonomicznych. NFZ próbuje temu przeciwdziałać kontrolując poszczególne przypadki, w celu udowodnienia zbyteczności hospitalizacji. To absurdalna sytuacja, którą rozwiązuje proste zrównanie wyceny bez względu na miejsce wykonania.

Użycie niejednoznacznych kosztowo klasyfikacji ICD do wyznaczania grup powoduje zafałszowanie statystyk epidemiologicznych

Wprowadzenie JGP wpłynęło na sposób kodowania zdarzeń klinicznych, zamazując rzeczywisty obraz chorobowości w Polsce.

Obowiązujący system rozliczeń za leczenie szpitalne oparty jest na Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Zgonów ICD 10 i Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD9 CM.

JGP opiera się na tych dwóch klasyfikacjach, ale wykorzystuje je w specyficzny sposób.

Nie jest istotne pełne udokumentowanie przypadku klinicznego, a jedynie zapewnienie podstawy do uzyskania kwot kalkulowanych przez gruper JGP.

W publikacjach NFZ można znaleźć następujące dane. Liczba rozpoznań i procedur istotnych dla procesu grupowania:

ICD 10 - 7 357 z 14 201 diagnoz w klasyfikacji,

ICD 9CM - 2 992 z 4 800 procedur w klasyfikacji.

Oznacza to, że wykorzystuje się około połowy wszystkich diagnoz i 60% procedur. Wpisanie do grupera JGP pozostałych kodów nie ma wpływu na pieniądze uzyskane z NFZ.

NFZ wymusił na szpitalach rozliczenia w formie elektronicznej. Szpitale wpisują diagnozy i procedury w postaci kodów ICD do systemów informatycznych. Dane te po weryfikacji i odpowiednim przeformatowaniu są wysyłane do NFZ.

Systemy informatyczne pracujące w szpitalach są jedynym realnym źródłem informacji statystycznej opisującej stan zdrowia i sposób leczenia naszych obywateli. Dane te w formie elektronicznych komunikatów wysyłane są do agend odpowiedzianych za statystykę i epidemiologię populacji. Na bazie zebranych komunikatów Państwowy Zakład Higieny ma obowiązek monitorowania i publikowania danych dotyczących lecznictwa zamkniętego i epidemiologii populacji. Czyli dwie instytucje: NFZ i PZH korzystają z tych samych danych. Idea dobra - szpital ma mniej pracy, a instytucje otrzymują spójne dane. Wszystko wygląda dobrze, ale rzeczywistość jest inna, wręcz groźna.

Zastanówmy się, jak powstają dane przysłane do PZH i NFZ. Kto i dlaczego wpisuje informacje do systemów komputerowych w szpitalach. Czasem jest to lekarz, czasem sekretarka medyczna, czasem pracownik działu dokumentacji.

W żadnym wypadku nie chodzi o dokumentowanie przypadku klinicznego.

Powodem wpisywania danych do systemów informatycznych jest TYLKO i WYŁĄCZNIE konieczność rozliczenia z NFZ. Presja pieniądza jest nieubłagana.

Warunki rozliczeń są sztywne - należy używać tych diagnoz i procedur, które przyniosą pieniądze, pozostałych nie warto. Co więcej, część programów służących do rozliczania z NFZ miała ograniczoną liczbę procedur, które można było wpisać, a diagnozy musiały być wpisywane w określonej kolejności - najpierw istotne dla rozliczeń - w innym przypadku nie były brane pod uwagę przy kalkulowaniu kwot do wypłaty.

Spowodowało to zmianę zachowań szpitali. Zamiast w pełni dokumentować przypadek kliniczny, wykorzystując do tego całe klasyfikacje ICD 10 i ICD 9 CM, szpitale zawęziły swoje działania do absolutnego minimum niezbędnego do rozliczeń.

Mało tego, istnieje wyraźna i logicznie uzasadniona tendencja do wybierania diagnoz i procedur zapewniających lepsze finansowanie, kosztem precyzji dokumentowania, a w karygodnych przypadkach, kosztem prawdziwości danych.

Ze statystyk zniknęły diagnozy i procedury, za które szpitale nie dostają pieniędzy.

Liczba i istotność diagnoz i procedur jest zaburzona przez wymogi NFZ.

Oczywiście, ktoś może powiedzieć, że pełna dokumentacja istnieje w "papierowej" formie w archiwach szpitala i każdy może po nią sięgnąć. Tak! Ale ta informacja jest niedostępna dla opracowań statystycznych.

PZH nie mając żadnych argumentów finansowych stoi na przegranej pozycji. Dane trafiające do PZH zawsze będą miały silne skrzywienie wprowadzone przez JGP. De facto, w dużej mierze będą bezwartościowe dla oceny kondycji zdrowotnej Polski!

Jak wybrnąć z tej sytuacji?

Jest klika sposobów. Każdy ma swoje wady i zalety. Stosować oddzielne klasyfikacje do grupowania JGP. ICD 10 i ICD 9CM będą używane jedynie do dokumentacji klinicznej. Można też stosować wyłącznie ICD 10 i ICD 9 CM, ale pozwalać użytkownikowi wskazać w systemie komputerowym diagnozy i procedury, które chce użyć do grupowania JGP.

Brak realizacji podstawowego celu: wynagradzania za efekt – nadal płacimy jedynie za działanie

Brak jakiegokolwiek powiązania z efektywnością medyczną. Główna idea JGP – zapłata za wynik - nie została zrealizowana. Jednym z głównych powodów wprowadzenia JGP było zahamowanie lawinowo rosnącej liczby procedur medycznych. Szpitale otrzymywały zapłatę za każdą procedurę, więc liczba procedur zaczęła rosnąć bez związku z wynikiem i jakością leczenia. Tę patologiczną sytuację miało powstrzymać JGP. Tu zapłata następuje na zakończenie leczenia na podstawie wyznaczonej grupy i szpital nie dostaje pieniędzy za poszczególne działania. W praktyce nic się nie zmieniło poza mianownikiem. Dawniej była to procedura medyczna, teraz grupa JGP. Wciąż nie ma żadnego powiązania zapłaty z wynikiem leczenia i to tak dalece, że najbardziej opłacalne są przypadki, które szybko umrą. Smutne, ale niestety prawdziwe!

Proszę porównać śmiertelność i zapłatę z NFZ w poszczególnych województwach na przykładzie grupy D47 - Zapalenie płuc z powikłaniami.

powiększ zdjęcie w nowej karcie »»»»

powiększ zdjęcie w nowej karcie »»»»

Przy śmiertelności różniącej się ponad dwukrotnie, różnice w zapłacie wynosiły mniej niż 1% i nie były związane ze śmiertelnością (źródło – oficjalne statystyki NFZ w opracowaniu firmy SGA).

Sztuczne zawyżanie wykonań w celu realizacji kontraktu

Szpitale przyjmują i przetrzymują przypadki dla uzyskania maksymalnej zapłaty. Istnieje szereg grup JGP z warunkiem minimalnego czasu pobytu. To rodzi pokusę przetrzymania pacjenta - często jeden dzień różnicy może spowodować znaczne zwiększenie zapłaty. Należy znaleźć kryterium kliniczne, a nie czasowe, inaczej pacjenci będą przetrzymywani.

Zniszczenie możliwości opieki koordynowanej

Niezależne płacenie za każdą grupę w każdej placówce medycznej, podczas gdy terapia często jest rozciągnięta w czasie i przestrzeni. W czasie całego procesu leczenia pacjent powinien mieć lekarza lub zespół prowadzący i planujący kolejne etapy. Ubezpieczyciel powinien zapewnić finansowanie całości procesu leczniczego na wcześniej uzgodnionych zasadach. Stosowanie poszczególnych terapii i ich zasadności wynikałoby z pełniej wiedzy o pacjencie i bieżącego monitorowania postępów przez lekarza koordynującego. Takie zorganizowanie opieki medycznej daje trzy natychmiastowe efekty:

  1. znamy rzeczywistą efektywność postępowania leczniczego, a nie jedynie efekty poszczególnych zetknięć pacjenta z ochroną zdrowia,
  2. poszczególne kroki leczenia są planowane i monitorowane przez profesjonalistę,
  3. finansowanie całego procesu pozwala na stosowanie poszczególnych terapii w najlepszym czasie i wymiarze.

Wypadkowa tych 3 efektów skutkuje podniesieniem efektywności leczenia. Warto powiedzieć to dobitniej: uratujemy więcej osób lub osoby przeżyją dłużej.

Aktualna sytuacja rozliczeń przy pomocy JGP jest zaprzeczeniem powyższych postulatów. Pacjent jest pozostawiony sam sobie, i albo w odpowiednim czasie znajdzie ścieżkę do lekarza, albo nie. Nawet jeśli znajdzie, to ze względu na rozdrobnienie leczenia między wiele jednostek medycznych proces diagnostyczny i leczniczy rozciągnie się w czasie. Każda jednostka ma niezależny kontrakt z NFZ, każda ma własną kolejkę oczekujących. Taka organizacja umów z NFZ wyklucza możliwość skoordynowanej terapii. Co gorsza, taka organizacja zwalnia poszczególne jednostki z efektywności medycznej. NIKT nie odpowiada za leczenie pacjenta. Wszyscy jedynie wykonują procedury i są za nie wynagradzani.

Cały czas pacjenci i lekarze zderzają się z koniecznością zatrzymania postępowania leczniczego z powodu wyczerpania kontraktu lub kolejki oczekujących. Skutkuje to późnym rozpoznaniem, późnym rozpoczęciem terapii, wyższymi kosztami terapii, gorszymi wynikami medycznymi np. z powodu zaawansowania procesu nowotworowego.

Osobnym problemem braku opieki koordynowanej jest zamknięcie się poszczególnych placówek na problemy pacjenta i skupienie się wyłącznie na swoich procedurach. Powikłania terapii onkologicznych (np. po radioterapii) odsyłane są do „zwykłych” oddziałów chirurgicznych, bo problem nie jest stricte onkologiczny. To powoduje dalsze wydłużenie terapii i utratę kontroli nad pacjentem. Pozbawia również placówki bezpośredniej wiedzy o liczbie i wielkości powikłań stosowanych terapii.

JGP lekceważą potrzeby pacjenta

Klientem/podmiotem dla szpitala jest NFZ, a nie pacjent, który służy tylko do udowodnienia rozliczenia z NFZ. W medycynie mamy teraz do obłędu posunięty rynek producenta. Konsument – pacjent nie ma żadnego wpływu na rynek medyczny, wpływu, którego został pozbawiony przez prawo, które z całą siłą zostało przekazane do Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Aktualne podejście traktuje pacjenta tak, jakby był on niemym towarem w bezdusznym obrocie handlowym pomiędzy szpitalami a NFZ. Przekazanie pacjentowi prawa wyboru jednostki leczącej i tym samym skierowanie strumienia pieniędzy zgodnie z jego wolą, jest kluczowe dla naprawy systemu ochrony zdrowia w Polsce. Wymusi nacisk na jakość i efektywność medyczną. Wpłynie także ozdrowieńczo na sytuację szpitali. Pieniądz musi iść za pacjentem. Ręczne sterowanie nie daje i nie da oczekiwanych rezultatów.

Brak rozwoju grup JGP blokuje wprowadzanie nowych technologii medycznych

Wycena grup JGP, ich definicja oraz wymagane warunki organizacji i wyposażenie szpitali nie nadążają za postępem medycyny. Sytuacja ta opóźnia wdrażanie nowoczesnych terapii w medycynie. NFZ nie ma odpowiednich sił, żeby podjąć się redefinicji grup JGP, więc warunki nie zmieniają się od lat. Problem próbuje się łatać doraźnie przez programy terapeutyczne lub indywidualne zgody na „niestandardowe” leczenie, niemniej złożoność definicji grup JGP hamuje NFZ przed koniecznymi zmianami, a to odbija się na dostępie pacjentów do nowoczesnej medycyny. Konieczne jest powołanie zespołu do ustawicznego monitorowania i aktualizacji grup JGP w celu dopasowania do zmieniających się możliwości technologicznych i wiedzy medycznej.

Czy JGP ma rację bytu?

Uważam, że nie jest ważne czy używamy w Polsce JGP do rozliczeń w ochronie zdrowia. Jakiś system rozliczeń musimy mieć. Ten system ma swoje zalety i wady. Wydaje się, że problem leży nie w samej idei, a w jej wdrożeniu i praktyce stosowania. Dowolny system rozliczeń, jeśli będzie stosowany bez oparcia go na rzetelnych danych kosztowych, zawiedzie. Każdy system, który nie będzie uwzględniał jakości i efektywności medycznej, zawiedzie. Każdy system, który nie będzie stale monitorowany i doskonalony, wcześniej czy później zawiedzie.

Co należy zrobić?

  • Na stałe uruchomić centrum mierzące koszty i efektywność w celu bieżącej zmiany wyceny poszczególnych grup JGP.
  • Ponownie zdefiniować zasady grupowania.
  • Wprowadzić do definicji grup JGP wymogi i miary efektywności medycznej.
  • Zmniejszyć wymogi dotyczące zasobów i kontekstu świadczonych usług, kładąc większy nacisk na wyniki leczenia, niż na zasady prowadzenia terapii.
  • Pozwalać szpitalom na równoległe świadczenie usług - w ramach kontraktu z NFZ i komercyjnie. Szpital w pierwszym rzędzie miałby obowiązek obsługi pacjentów płaconych przez NFZ, ale po wykorzystaniu limitów lub przy braku pacjentów płaconych przez NFZ, mógłby przyjmować pacjentów komercyjnych.
  • Oceniać całkowite koszty medyczne terapii, a nie tylko koszty samego leczenia (zwolnienia, renty, zapomogi, itp.) i uwzględnić to przy definicji grup JGP.
  • Wprowadzić zasadę pełnego finansowania koordynowanej terapii.
  • Zmienić reguły oceny nowych metod leczenia, tak, żeby nowoczesne terapie szybciej trafiały do Polski.

 

http://www.sga.waw.pl/web/GRAFIKA/JGP_JPWM_1_Euro_Healthcare_Consumer_2.jpg

 

Dodaj komentarz


Kod antysapmowy
Odśwież

JoomlaWatch Stats 1.2.10_03 by Matej Koval