Artykuły branżowe

Powstaje więc pytanie, jakie systemy rachunku kosztów są najbardziej odpowiednie dla służby zdrowia? W ostatnich latach na całym świecie daje się zauważyć duży wzrost popularności rachunku kosztów działań (ang.: ABC - Activity Based Costing), który wypiera konwencjonalne metody rozliczania kosztów funkcjonowania szpitala. Rachunek kosztów działań, inaczej nazywany procesowym rachunkiem kosztów, charakteryzuje się w odróżnieniu od klasycznych systemów analizy kosztów procesowym podejściem do przyporządkowywania nośnikom kosztów (usługom medycznym) ich wartości kosztowych. W modelu tym rozliczanie kosztów na obiekty kosztowe, czyli na świadczenia medyczne i pacjentów, następuje poprzez analizę działań składających się na usługi medyczne. Tak więc, w pierwszej kolejności wyceniane są działania, koszty tych działań przyporządkowywane są procedurom medycznym i następnie pacjentom, na rzecz których są one wykonywane. W metodzie ABC występuje procesowe postrzeganie szpitala, nie przez pryzmat jego oddziałów, lecz przez pryzmat zachodzących w nim procesów, związanych z obsługą pacjenta, od momentu przekroczenia przez niego progu szpitala do momentu jego opuszczenia.

Z pewnością prawidłowa identyfikacja i wyodrębnienie wszystkich działań oraz procesów zachodzących w szpitalu wielospecjalistycznym dla potrzeb rachunku kosztów działań nie jest zadaniem łatwym. Narzędziem bardzo pomocnym do przeprowadzania tego typu analiz są tzw. ścieżki kliniczne (ang. clinical pathways). Są to szczegółowe plany opieki medycznej, tworzone na podstawie obowiązujących w medycynie wytycznych, dopasowane do lokalnych uwarunkowań szpitala. Ich celem jest optymalizacja usług świadczonych przez szpitale, zarówno pod względem medycznym, jak i ekonomicznym. Zastosowanie ścieżek klinicznych do analizy procesów medycznych jest szczególnie wskazane w przypadkach, gdy mamy do czynienia długotrwałymi i/lub kosztownymi terapiami.
Doświadczenia szpitali, które wdrożyły tę metodę analityczną pokazują, iż około dwóch trzecich wszystkich procedur medycznych to standardowe działania dające się łatwo opisać i optymalizować.

Implementacja rachunku kosztów działań niesie za sobą jeszcze jedną bardzo ważną korzyść dla szpitala - umożliwia wdrożenie lub ulepszenie istniejącego systemu zarządzania jakością.

Reasumując, odpowiedzmy sobie na pytanie: co można zrobić po stronie kosztów szpitala? Można je dobrze policzyć, optymalizować oraz testować alternatywne drogi realizacji zadań, które mogą nam przynieść oszczędności.


Analiza stanu istniejącego – przychody

Zagadnienie przychodów polskich szpitali to dosyć kontrowersyjny temat z punktu widzenia gospodarki wolnorynkowej. Nie mamy u siebie karteli szpitalnych i zmów cenowych, skutkujących nieuzasadnionym zawyżaniem cen usług medycznych. Mamy za to często do czynienia z cenami dumpingowymi za usługi medyczne, których istnienie nie jest spowodowane bynajmniej nieuczciwą konkurencją w branży medycznej. Ceny te są narzucane odgórnie przez jedynego płatnika – monopolistę, który jak to przystało na monopolistę płaci tyle, ile ma ochotę, mając na uwadze konieczność zaspokojenia swoich, czasami ekscentrycznych potrzeb, finansowanych ze swojego „domowego” budżetu.
Tak więc polskie szpitale mają ograniczony wpływ na poziom cen świadczonych przez siebie usług medycznych. Mogą jedynie optymalizować swoje rozliczenia JGP i negocjować z NFZ wyższe limity, które i tak nie mają nic wspólnego z cenami usług medycznych.

Co można więc zrobić po stronie przychodów szpitala? Wydaje się, że tylko optymalizować rozliczenia JGP, dopasowując je do narzuconych przez NFZ reguł gry oraz nieustannie podejmować próby udoskonalania struktury świadczeń zdrowotnych, zwiększać ilość rentownych procedur kosztem tych, które przynoszą straty.


Sterowanie rentownością szpitala, czyli „czy leci z nami pilot?”

Dysponując wiarygodnymi danymi dotyczącymi kosztów i przychodów szpitala powinniśmy zastanowić się, w jaki sposób można stworzyć podstawy informacyjne do podejmowania strategicznych decyzji optymalizacyjnych dotyczących zasobów szpitala, struktury świadczonych usług medycznych, stopnia obłożenia, okresu pobytu pacjentów, ewentualnych inwestycji materialnych, decyzji personalnych itp.

Porównanie kosztów i przychodów poszczególnych świadczeń medycznych szpitala może stanowić podstawę do przeprowadzenia analizy portfelowej (ang.: portfolio analysis) jego usług, i tym samym stanowić wsparcie decyzyjne w zakresie ewentualnej modyfikacji struktury świadczonych usług medycznych. Metoda ta kwalifikuje każdą usługę medyczną do jednej z czterech grup:
1. Gwiazd, czyli do świadczeń mających duży potencjał i dobre perspektywy w szybko rozwijającej się oraz dobrze rokującej grupie określonego rodzaju usług medycznych. Usługi te mogą w przyszłości przynieść szpitalowi duże dochody, jednak należy w nie najpierw zainwestować (szkolenia, inwestycje materialne itp.). Gwiazdy mogą się z biegiem czasu przekształcić w dojne krowy.
2. Dojnych krów, czyli do świadczeń, które przynoszą najwyższe zyski i są ”żywicielami” szpitala.
3. Znaków zapytania, czyli do świadczeń, które są deficytowe i których perspektywa dochodowości jest trudna do ustalenia, jednak jeżeli zostaną doinwestowane, mogą stać się gwiazdami.
4. Psów, czyli do usług medycznych, które przynoszą bardzo niskie zyski, bądź też straty. W ich przypadku należy rozważyć możliwość wycofania ich z zakresu oferowanych świadczeń medycznych.

Jednak analizę portfelową ze względu na jej dużą subiektywność należy traktować jako instrument uzupełniający bardziej „twarde” narzędzia analityczne.

Szpital to zestaw „naczyń połączonych” wszystkich elementów składających się na jego zasoby i otoczenie. Manipulowanie przy którymkolwiek „naczyniu” natychmiast zauważalne jest w innych obszarach działalności jednostki służby zdrowia. Dlatego też pytanie o wiarygodne zaplecze informacyjne dla procesów decyzyjnych jest bardzo istotne. Dodatkowo, ze względu na niekorzystną sytuację finansową większości polskich szpitali, mało który z nich może sobie pozwolić na eksperymenty bez uprzedniej analizy ewentualnych skutków finansowych i organizacyjnych decyzji „optymalizacyjnych”. Tak więc, w imię zasady „im więcej potu na poligonie tym mniej krwi w boju”, należy podjąć wszelkie możliwe próby utworzenia prawidłowego systemu analizy parametrów pracy szpitala oraz ich projekcji na przyszłość.

Stworzenie narzędzia, które dostarczałoby informacji o skutkach wszystkich możliwych decyzji z pewnością nie jest łatwe, aczkolwiek jest możliwe. Firmy produkujące samoloty zadały sobie już dawno trud budowy zaawansowanych technologicznie symulatorów lotów, w których adepci lotnictwa i piloci mogą testować zachowanie się różnych modeli samolotów nawet w najbardziej nietypowych okolicznościach. Loty bez pracujących silników lub układów sterujących są tam codziennością. Co by było, gdyby polskie jednostki służby zdrowia otrzymały do ręki swoje „symulatory”, a kierownictwo szpitala, usiadłszy wygodnie w fotelu, mogło przed podjęciem działań przetestować różne warianty decyzyjne i zobaczyć na symulatorze ich skutki? Co by było, gdyby symulator pracy szpitala odpowiadał nam na pytania "co by było gdyby..."? Co by było, jeżeli taki symulator potwierdzałby słuszność nawet najbardziej kontrowersyjnych propozycji zmian w szpitalu, których nikt nie odważył się wprowadzić w życie? Co by było, gdyby takie urządzenie udowadniało brak zasadności wdrażania projektów, które na pierwszy rzut oka wydają się być genialne? Otóż moglibyśmy przy pomocy takich symulatorów zaoszczędzić wiele milionów złotych, które co roku marnujemy wdrażając nietrafione pomysły „optymalizacyjne” oraz poprawić rentowność polskich szpitali. Moglibyśmy także umożliwić podejmowanie działań optymalizacyjnych bardziej zachowawczym gremiom kierowniczym, które nie chcą się angażować w żadne przedsięwzięcia związane z ryzykiem.

Czyż świat służby zdrowia nie wyglądałby wtedy trochę lepiej? I można byłoby mieć wtedy pewność, że leci z nami dobrze wyszkolony pilot!